首都医科大学附属北京友谊医院病理科
周小鸽

常常有人问我，在淋巴瘤诊断中如何选择抗体？选择多了会造成浪费，增加患者经济负担，甚至引发纠纷；选择少了不能满足诊断需要。这确实是一个很实际的问题，也很难有一个统一和固定的标准。因为每个病例都不同，每个医生的形态学诊断和鉴别诊断水平也不一样，对抗体数量和种类需求也就有差异。一般来讲，对抗体的选择是建立在对形态初步判断基础上的。选择的抗体是为证实形态学的判断或辅助形态学进行鉴别诊断。对形态判断越准确对抗体选择也就越准确。病理医生一方面要提高自身的形态学诊断水平，另一方面要熟悉相关抗体的特异性和敏感性。这样才能准确有效的选择好抗体。下面谈一谈我个人在淋巴瘤诊断过程中选择抗体的体会。
1、        经典霍奇金淋巴瘤（CHL）：如果怀疑是CHL，一般要选择：CD3、CD20、CD30、CD15、PAX-5、LCA。HRS细胞是CHL的瘤细胞，它们表达CD30（97％）、CD15(约80％)、PAX-5(约95%)、CD20(约20％)。基本不表达CD3和LCA。CHL的背景细胞中，T细胞比B细胞多，并且T细胞是围绕HRS细胞，而B细胞远离HRS细胞。这样CD3和CD20也有助于诊断。PAX-5和LCA主要有助于鉴别间变性大细胞淋巴瘤，后者PAX-5阴性、LCA阳性。
2、        结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：如果怀疑NLPHL，一般选择CD3、CD20、CD21、CD30、CD15、LCA、EMA、BCL-6、CD57。NLPHL中CD21能清楚地显示树状突细胞网（FDC网），常常是大网。瘤细胞不表达CD30和CD15，但总是表达CD20、LCA和BCL-6，也常表达EMA。背景中CD57阳性T细胞增多，有些病例中可见CD57阳性细胞围绕瘤细胞形成花环状。CD20阳性的瘤细胞周围没有B细胞，CD3阳性细胞常常围绕“爆米花”细胞。
3、        淋巴母细胞淋巴瘤（LB）:如果怀疑LB，无论是T还是B淋巴母细胞淋巴瘤，应选择PAX-5、CD7、TdT、CD34、Ki-67。由于母细胞很幼稚，很少表达CD3或CD20，因此，应选用能在幼稚细胞中表达的CD7和PAX-5。TdT和CD34均可在LB中表达，但不是100％，因此，上“双保险”以免漏诊。Ki-67阳性率一般在40％－80％。
4、        弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）：如果怀疑是DLBCL，一般要选择：CD3、CD20、Ki-67、CD10、BCL-6、MUM-1。DLBCL一般CD20阳性，CD3阴性，Ki-67大于50％。CD10、BCL-6和MUM-1三个抗体是用于亚型的。生发中心细胞来源的DLBCL一般CD10阳性，或只有BCL-6阳性；除此之外均为生发中心外活化B细胞来源。如果需要跟Burkitt淋巴瘤鉴别，还要选择BCL-2。如果病变中还隐约有结节样结构，应该注意是否同时在存在滤泡性淋巴瘤，因此还要选择CD21去证实是否结节区域存在树状突细胞网。如果瘤细胞很大，具有间变的形态，可以增选CD30；如果细胞大核仁明显，居中，可以增选ALK和CD38、CD138，了解它是否为ALK阳性的DLBCL或浆母细胞淋巴瘤。
5、        滤泡性淋巴瘤（FL）：如果怀疑是FL或需要与反应性增生滤泡鉴别时，一般要选择：CD3、CD20、CD21、Ki-67、CD10、BCL-6、BCL-2七种抗体。CD3正常情况下分布在滤泡间区，生发中心内散在分布。如果滤泡间区CD3阳性细胞明显减少，提示存在异常情况；如果生发中心内CD3阳性细胞增多，注意可能造成对BCL-2判断的干扰，必须进行两张切片的比对，避免因CD3阳性细胞增多造成对BCL-2的误判。滤泡性淋巴瘤一定存在FDC网，I-II级的网比较完整，III级的网可能稀疏。如果结节中没有网，提示可能不是FL。如果结节存在网，但没有CD10和BCL-6表达，说明这个结节不是FL，很可能是其他淋巴瘤进行了滤泡殖入，取代了生发中心细胞而保留了FDC网。CD10在生发中心细胞表达，滤泡外只有中性粒细胞表达。如果滤泡外见到成片CD10阳性的B细胞，提示瘤细胞浸润到滤泡外。注意：近30％FL可以丢失CD10但不丢失BCL-6。级别越高丢失率越高。多数FL表达BCL-2，随着级别增高，阳性率有所下降，如III级是约为79％阳性。
6、        小淋巴细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞白血病（SLL/CLL）：选择CD3、CD20、CD23、CD5、Ki-67、CD38、ZAP-70。CD20往往中等程度阳性，多数病例同时表达CD5和CD23；CD5常常有两种阳性强度，强阳性的是反应性的T细胞，散在分布；弱阳性的是瘤细胞，弥漫分布。Ki-67约10％-30％。如果CD38和/或ZAP-70阳性，提示瘤细胞来源于童贞B细胞（B1细胞），IgH没有发生自身突变，往往预后较差。如果需要排除套细胞淋巴瘤，可加Cyclin D1。
7、        套细胞淋巴瘤（MCL）：如果怀疑MCL，选择CD3、CD20、CD21、Cyclin D1、CD5、Ki-67。MCL表达CD20、Cyclin D1、CD5。CD21显示缩小的FDC网，或稀疏松散的网。Ki-67一般小于30％，如果大于40％，提示预后不好。CD5常常有两种阳性强度，强阳性的是反应性的T细胞，散在分布；弱阳性的是瘤细胞，弥漫分布。如果要除外FL，可增选CD10、BCL-6、BCL-2。
8、        边缘带淋巴瘤（MZL）：没有特异性抗体，目前仍然采用排除法诊断。主要需要排除FL、MCL、SLL、Burkitt淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤。MZL表达B细胞抗原，但以上淋巴瘤的相关抗原均不表达。CK有助于显示粘膜相关边缘带B细胞淋巴瘤产生的淋巴上皮病变。CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、CD21联合使用有助于判断滤泡植入。
9、        Burkitt淋巴瘤（BL）：选择CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1。BL起源于生发中心的滤泡母细胞，表达CD20、CD10、BCL-6。一般不表达BCL-2和MUM-1。Ki-67一般大于90％。虽然起源于生发中心的DLBCL也有可能出现类似的情况，但CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1五种抗体与BL同时吻合的概率很低。
10、        浆细胞瘤：如果怀疑浆细胞瘤，应该选择CD3、CD20、CD38、CD138、MUM-1、Ki-67、Kappa和Lambda。多数浆细胞瘤不表达CD20，但常常表达CD38、CD138和MUM-1。CD138比较特异，但敏感性差一点。有时会遇到浆细胞分化的肿瘤，CD3、CD20、CD38、CD138均为阴性，只有MUM-1弥漫强阳性。因此，在做浆细胞肿瘤鉴别诊断时不要忘记MUM-1。典型浆细胞瘤Ki-67一般比较低，10％－30％，间变型浆细胞瘤和浆母细胞瘤一般大于50％。有时需要与增生性或反应性浆细胞鉴别，可用Kappa和Lambda了解浆细胞的克隆性。如果是多克隆，提示是反应性病变；如果是单克隆，提示是浆细胞瘤。
11、        NK/T细胞淋巴瘤：主要发生在鼻腔和鼻咽，也可发生在皮肤和肠道。如果怀疑NK/T细胞淋巴瘤，可选用CD3、CD20、CD56、Granzyme B（或TIA-1、穿孔素）、Ki-67、以及EBER原位杂交。最好选用多克隆CD3或cCD3。Granzyme B的特异性比TIA-1、穿孔素都好，TIA-1敏感性高，但它可以将组织细胞和中性粒细胞染上。如果CD56阴性，一定要做EBER原位杂交，否则容易误判。90%以上病例EBER阳性。
12、        外周T细胞淋巴瘤非特殊类型（PTL-U）：PTL-U的诊断要除外了其他T细胞淋巴瘤以后做出，也就是说不存在其他淋巴瘤的免疫表型特征才诊断PTL-U。但它一定表达CD3和CD4。因此，选择抗体包括：CD3、CD4、CD8、CD30、CD56、Granzyme B，CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67。CD30是为了除外间变性大细胞淋巴瘤；CD56、CD8和Granzyme B是为了除外NK/T细胞淋巴瘤；CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13是为了除外血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤。
13、        间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）：如果怀疑ALCL，可选择CD3、CD20、CD30、ALK、EMA、CD4、Granzyme B、Ki-67。2008年WHO将ALCL分为ALK+和ALK－两个种类，二者有明显预后差异，因此，诊断ALCL时一定要选择ALK进一步确定是其中的哪一种。ALK阳性的系统性ALCL除CD30强阳性外，常常同时表达EMA，但CD3等T细胞抗原可能丢失，成为裸细胞ALCL。皮肤原发ALCL，常常保留T细胞抗原表达，而EMA和Granzyme B常常不表达。ALCL的Ki-67常常大于50％。如果在窦里生长，需要与癌鉴别，可增选CK-p。如果需要与HL鉴别，可以增选CD15、PAX-5、LCA和LMP-1。
14、        血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AILT）：如果怀疑AILT，可选用CD3、CD20、CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67以及EBER原位杂交。典型的AILTCD3广泛阳性，但不密集。CD20灶状和散在阳性。CD21显示FDC网增多变形围绕血管。CD10约30％病例较多细胞阳性。BCL-6总是很多细胞阳性。CXCL-13较多细胞阳性。CXCL-13只有在确定了T细胞淋巴瘤的前提下，进行AILT与PTL-U鉴别时，采用价值。应避免泛用CXCL-13，因为，正常淋巴组织中就存在CXCL-13。EBER可以在少数较大细胞中阳性，因此，在诊断比较困难的病例中，有时EBER有助于诊断。
15、        肠病相关T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、CD103 、Ki-67、Granzyme B。
16、        肝脾T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位杂交。
17、        皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、F1、Ki-67、Granzyme B。
18、        皮肤T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、F1、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位杂交。
19、        原发皮肤中小CD4＋T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。
20、        原发皮肤CD8＋侵袭性嗜表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤：可选用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。
21、        蕈样霉菌病：选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。
22、        儿童系统性EBV＋T细胞淋巴增殖性疾病：可选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位杂交。
23、        种痘水疱病样淋巴瘤：可选用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位杂交。
24、        侵袭性NK细胞白血病：选择抗体同NK/T细胞淋巴瘤。

以上的抗体选择都是在相对比较少的疾病鉴别诊断中选用的，如果病例疑难，需要考虑的鉴别诊断疾病种类较多，就应该选择更多的抗体，以满足需要。另外，随着形态学判断能力的提高，上面提到一些抗体也可以不一定选用。随着新抗体的出现，以后也会增加抗体的选择。因此，以上抗体的选择只是我个人的体会或经验，仅供参考。

参考文献
1、        Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. World Health Orgainization classification of tumors. Pathology and genetics of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2001。
2、        Swerdlow SH, Campo E, Harris NL,et al. WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: IARC Press, 2008。
3、        NCCN clinical practice guidelines in oncologyTM.Non-Hodgkin’s Lymphomas. 2008.