提供本人制定在单位使用的，请参考。

术中冰冻切片检查申请书  病理编号

患者姓名：          性别：    年龄：     科别：       住院号：

临床诊断：                          手术日期：

拟送检组织：                        送检目的：

病史及相关检查：

送检医生：

联系日期：

   附有《术中冰冻切片诊断知情同意书》请有关人员阅读后签字。

 冰冻切片初步报告：

武汉市武昌医院

术中冰冻切片诊断知情同意书

姓名：      性别：   年龄：   科别：    住院号：   

临床诊断：                       手术日期：

术中冰冻切片病理检查是将切下的病变组织迅速冷冻后制成病理切片，由病理医师即刻在显微镜下检查，做出初步病理诊断。

一、        检查目的：

1、            迅速帮助临床判断病变性质。如：炎症、肿瘤或其它性质病变；如是肿瘤，则进一步判断是良性还是恶性肿瘤。

2、            帮助辨认手术切除组织，了解手术切除范围是否足够，有无肿瘤组织残留或转移范围大小。

3、            术中冰冻切片病理诊断作为术中会诊意见提供给临床医生，临床医生将其作为重要的参考依据决定进一步手术的方式和范围。

二、        检查的局限性：

1、            冰冻切片取材局限，有时所取组织不能代表整个标本，使有的病例冰冻切片组织象与石蜡切片组织象相差很远，甚至造成假阴性或假阳性诊断。

2、            冰冻切片质量不稳定，诊断准确率低于常规石蜡切片，有时不能做出明确诊断，只有据实描述供临床参考。

3、            送检组织不能进行冰冻切片如骨活检、钳夹烧铄组织等，或因停水、停电等无法预料事情时，病理检查人员可能相应停止冰冻切片检查。

4、            冰冻切片检查有局限性，不易鉴别诊断，可能会与常规石蜡切片报告不一致，应以石蜡切片诊断结果为准。如石蜡切片发现恶性，患者有可能需再次手术或进行其他治疗。

谈话医师签名：                  日期

如已了解上述情况介绍,愿承担此项检查风险并同意检查请患者或亲属

（授权人）签字：                日期