被访人：周晓军（南京军区南京总医院病理科主任，主任医师）
采访人：高兰、刘丽明

摘自《扬子晚报》，2004年6月7日    星期一

肿瘤的“生死线”不分明
记：国内对病理医生有“判官”的说法，而国外没有，是否跟我们对肿瘤的认识比较简单有关？我们看肿瘤就是良性恶性，中间有一道生死线，但在你们病理医生看来，这个生死线其实是参差交错，并不那么分明的。
周：老百姓认为只要是恶性肿瘤就是癌，都是很可怕的不治之症。实际上对我们病理来说，不是这样的。早期的癌做了手术，几乎跟良性肿瘤完全一样。反过来说，如果长在人体要害部位的良性肿瘤，那它跟癌的致命性是一样的。还有一些现在看来良性但以后很可能转变成癌，也很可怕。同样是癌，它分化的程度不尽相同，它对治疗的反应也是不一样的，比如，过去的淋巴瘤分高度恶性和低度恶性，现在国际上不分了，只分侵袭性和惰性的。惰性的就是很懒惰的，也就是说它原来是低度恶性的，发展很缓慢，但是观察10年、20年，如果同样经过治疗，惰性的、低度恶性的病人不少去世了，而侵袭性的也就是高度恶性的病人却有不少活下来了。这是什么原因呢，实际上高度侵袭性的淋巴瘤，若不治疗发展的非常快，半年可能就死亡了，但如果及时有效的治疗，这类肿瘤反应比较敏感，反而可能治愈了。比如小孩的淋巴母细胞淋巴瘤，家长非常恐惧，实际上现在这类淋巴瘤不少是可以治好的。而惰性的淋巴瘤，它对治疗反应比较弱，可能治疗不治疗，长期生存率都不高。这就反映，同样一个肿瘤，同样一个名称，它的生物学行为差别是很大的。这种差别很多在病理报告上是反映不出来的。另外，还有不少肿瘤至今谁也无法分清是良性还是恶性，我们只好诊断为“良恶交界性肿瘤”或“潜在恶性肿瘤”，究竟生物学行为如何？只能具体病例具体分析了。

病理医生要求是“全科医生”
记：在综合性医院里，只有一个病理科，你们岂不是要看所有专科的病？
周：所以病理医生必须是一个全科医生。我面临的是所有疾病，只要是人体的疾病，我都要知道，不知道的话怎么对这个疾病进行诊断？临床的知识面要特别宽，诊断时思路要开阔，这就是病理医生的基本功。比如在鼻腔里取了一个活检，它实际上是一个转移癌，从哪儿来的，可能是肾脏方面转移到鼻腔来的，如果我只想到头颈部的肿瘤，就可能会误诊了。同样是个脑肿瘤，长在脑子里的，起初可能当成原发肿瘤开刀开下来，但我们看它像是肾脏转移过来的，就可能会问临床，病人有没有血尿啊，有没有腰疼啊，也许临床医生还没意识到，我们提示他，再做一个CT看看，会不会是肾脏问题，做完后，果然是肾脏有东西。比如会碰到这样的老人，腰疼，他就去当地医院看骨科，当地医院一直没引起注意，当普通疾病治疗很长时间，最后拍片子，有了肿瘤，还是没想到是转移来的，而是想到是骨头原发的，就做了手术，取了那个组织，我们一看，是转移癌，而且现在的免疫组化可以判断它是从哪里转移来的。我们告诉他之后，让他叫病人去查PSA，另外查一下前列腺，最后证实果然是前列腺癌转移。病理医生难就难在要对几乎所有疾病有所了解，要知道它的临床表现是什么样的，在显微镜下的长的是什么样，肉眼下它长得又是什么样，你送什么标本我要看什么标本，都要接受，病理医生是没有办法选择的。

记：我想到一个问题，临床医生现在不用“视触扣听”四诊了，一看病就是开单子检查，最后的诊断又由你们来做，那他们诊断的本事岂不是越来越小了吗？
周：这是医学界一直在讨论的，过去是听诊器，我们当时学医的时候，这是我们的基本功，现在很多医生不戴听诊器了，过去的什么小扣锤也不用了，其中一个原因是医院要效益，效益只能从各种检查上出。第二，在处理医患纠纷时，要举证倒置，什么都要证据，这个证据怎么来，只能叫你做各种检查，所以他没有办法。但主要的原因我认为还是科学的进步。你再扣诊，在现代仪器面前，人都几乎变成透明了，你还要他扣什么。我不能说基本功不重要，但是科学的进步取代它也是必然的。临床医生现在强调的是操作技能和动手能力。过去只有开刀才能获取病理标本。现在的医生可以做穿刺，在CT引导下，获取标本，临床医生的水平就反映在这里。好的医生一钳子就准。比如胃镜活检，好的医生一取就取到了，非常小的癌，很早期的癌，肉眼几乎看不到，凭经验和感觉他竟然取到了，一次就能确诊。不合格的标本取多次都查不出结果，还有的医生手重，挤压得很厉害，明明知道是肿瘤，但是他手太重，把组织细胞挤压变形了，病理医生就没办法判断了。谁是好医生谁是差医生，病理科的人心里最清楚。这就是临床医生技术的差别。

记：这么说，你们诊断的准确与否，跟取材准不准确还有很大关系？
周：每个器官都不一样，标本种类也不一样。有的还比较简单，尤其是手术下来的标本常常容易判断，但是小活检如胃镜标本、淋巴结活检有时就不那么容易了，这要看临床医生取材准不准，病理技术人员制片是否优良，病理医生是否有经验，如果各方面都做得很好，那不能判断的几率就很低。最难的是手术当中的活检，打官司打的最多的也是这类，是病理诊断中风险最大的。因为，在手术台上，把病人患病部位打开了，比如从骨头中取出病变，送给病理医生，要求在20分钟之内做出报告，我们说良性的可能就刮一刮，说恶性的可能就要截肢，如果截错了病人会有多大的肉体和精神上的损害！可想而知病理医生本身已承担了多大的风险，还要求我们在短时间内做出判断，这是很难的。平常一个标本正常过程要做十几个小时，现在要浓缩到20分钟内，这必然要采取特殊方法，所做的标本就远远不如常规的好。在这种压力之下，我们没法商量，连翻书的机会都没有，必须非常独立的完成，这其中的风险很大，压力很大，时间很紧，医生出错误的几率当然就比常规检查高，即使在世界上最好医院的病理科也是这样。这种错误为什么病人事后会打官司，主要牵涉个告知权，病人或家属事先不知道，一旦有了事感到很突然，不能理解。目前国内如北京的一些大医院已推行术前告知，术前签字时，医生要告诉病人家属，术中快速诊断是有风险的，会出错的，这个错误的几率是多少，但又必须要做。话说到前面，错了有心理准备。此外，手术中还可能遇见无法判断的情况，比如让你判断一个淋巴结病变是淋巴瘤还是反应性增生，几乎是不可能的。这种病变非要切片切得非常好，还要做免疫组化后，最后才能判断。有时即使这样做了都难以确诊，怎么能在20分钟内做出准确判断呢。

病理科也是直接面对病人的一个窗口
记：关于病理的问题这么复杂，在一般小医院看病的老百姓有没有权利要求把他的病理报告或切片送到大医院来看？
周：应该说是允许的，问题是现在很多老百姓都不知道。媒体关注临床太多，关注这块太少，这需要通过大量的宣传，让大家真正认识到这点，让病人想办法学会保护自己。现在很多病人都是自己怀疑了，然后才拿着病理切片慕名前来的，结果发现确实是错了。现在还有不少病人直接拿着病理报告单来咨询，想从病理角度了解怎么治疗才好。病理报告单在过去病人是不可能拿到的，而现在国家的法律允许了，病人有这个权利拿病理报告单。他看不懂上面的内容，他就会来找病理医生咨询。我现在接受的都是熟人托我来了解的，其实病理医生也应该从幕后走到幕前，直接面向病人，开设病理门诊，挂病理专家门诊号，我市一家大医院已开创先河，我们也准备开这样的专家门诊，为广大病人提供更多、更好的服务。