图1 大体；

图2-6 冰冻切片。图 2-5 皮质小肿瘤，图 6 深部多彩色大肿瘤。

图7-16 石蜡切片（2010-7-14）。图7-8 大肿瘤； 图9-13 皮质小肿瘤；图14-16 显微镜下微小肿瘤。

您的诊断：

1）A大肿瘤-透明细胞癌、B小肿瘤-粘液小管梭形细胞肾癌、C微肿瘤-B转移灶；

2）A大肿瘤-透明细胞癌、B小肿瘤-乳头状肾细胞癌、C微肿瘤-B转移灶；

3）A大肿瘤-透明细胞癌、B小肿瘤-乳头状肾细胞癌、C微肿瘤-乳头状腺瘤；

4）A大肿瘤-透明细胞癌、B小肿瘤-肾细胞癌-不能分类、C微肿瘤-乳头状腺瘤；

5）A大肿瘤-透明细胞癌、B小肿瘤？、C微肿瘤？

名称：图1
描述：图1

名称：图2
描述：图2

名称：图3
描述：图3

 4）A大肿瘤-透明细胞癌、B小肿瘤-肾细胞癌-不能分类、C微肿瘤-乳头状腺瘤；可能性大。

 选择2）A大肿瘤-透明细胞癌、B小肿瘤-乳头状肾细胞癌、B转移灶；

再加个x）A大肿瘤-透明细胞癌、B小肿瘤-转移性乳头状癌、C微肿瘤-与B同源（来源可能为消化道、甲状腺、肺等）。

 基本上同意Dr.shandongzhang的意见。

但我还有另外一种考虑：肾透明细胞癌肯定存在，另外，将皮质小肿瘤和镜下微肿瘤合并一起考虑------即肾源性残余------肾母细胞瘤病。

赞成以上意见，小管结构，也有点肾小球样，需排除肾母。

有挑战性的病例。

谢谢金老师！

 真是个罕见的病例，学习了！

我考虑得比较简单，总想着，唉，要是能一元化地解决问题多好啊，呵呵。所以，个人想，要是做个三者的基因分析，就能看看基因层面的改变是不是有相似性。

三者，感觉都是癌。

王主任的诊断意见非常好。

肾脏皮质乳头状腺瘤被认为是低级别的乳头状病变（low-grade papillary lesion），最大直径须小于等于0.5cm。组织学上可以是乳头或小管、细胞学无明显间变、Fuhrman核分级1-2级。肿瘤可以出现沙砾体、甚至泡沫细胞。

实际上肾透明细胞癌、肾细胞癌-不能分类、肾皮质乳头状腺瘤都是肾小管上皮来源的肿瘤。

 首先镜下微小肿瘤不是乳头状腺瘤，乳头状腺瘤有明显乳头状结构，表面被覆单层细胞，细胞形态无异型性（核浆比变化不大，无明显核仁）。本例见明显异型，组织结构和细胞形态够诊断为癌。

总体有两种考虑，需要IHC标记鉴别：

1）遗传相关多发性肾细胞癌：大者诊断如各位所云。小者肾细胞癌不能分类。镜下微灶癌可能为小者转移，也可能原位发生。

2）大者如各位所云，小者和微癌可能他处原发癌转移至肾脏。

个人意见，不妥之处请指正。

I 级：核圆一致，核直径约10µm，核仁小或无

II 级：核轻度不规则，核直径约15µm，核仁在400高倍镜下可见

III级：核中-重度不规则，核直径约20µm，核仁在100低倍镜下就可见

IV级：核形与III级相似，另可见核分叶、多核甚至奇异核，大块状（或大粒状）染色质。

 肾透明细胞癌+2型乳头状肾细胞癌，镜下肿瘤考虑为后者肾内播散。

好在估计临床治疗没有大的区别。