此例涎腺病变由淋巴组织和上皮巢构成。此类病变包括淋巴组织增生性病变（warthin's tumor，sialadenitis, mikulicz's disease, sjogren syndrom and lymphoepithelial lesion）和淋巴瘤。从淋巴组织的结构和细胞形态来看可以除外淋巴瘤，从上皮的结构和排列来看也不是warthin's tumor和sialadenitis。剩下的就只有mikulicz's disease, sjogren syndrom 和 lymphoepithelial lesion了，这三种病变尽管组织学形态有相似之处，但从临床表现以及累及范围来讲还是不同的（尽管有人认为Mikulicz's 病可能是sjogren syndrom 的一种）。淋巴上皮病变通常表现为导管和腺泡的萎缩，出现所谓的上皮肌上皮球或巢，而此例上皮增生非常明显，而且还有异型性，所以诊断恶性淋巴上皮病变比较合适。另外一个重要的鉴别诊断是鼻咽癌淋巴结转移，恶性淋巴上皮病变和转移癌的鉴别点在于前者可有典型淋巴上皮病变的特点，如散在的导管结构，此例图3和图6似乎有残存的小导管（照片不是很清楚，但愿不是血管腔），而淋巴结转移癌很少发现萎缩的导管结构。因此首先考虑为恶性淋巴上皮病变（恶性度很低），建议仔细找典型淋巴上皮病变区域并检查鼻腔进一步明确。

Dr. Shih's analysis above is excellent! To my inexperienced eyes, the photos (except for Figures 4 and 6 that show large sheets of spindled cells and small irregular nests of atypical epithelia, respectively) show a benign lymphoepithelial lesion of the parotid gland. I would like to see high power views of cells in Figures 4 and 6 to be absolutely certain of my diagnostic impression. In spite of this reservation, co-existing benign and malignant lymphoepithelial lesions in the same salivary gland are very rare, if at all existent.

Distinction between a benign and a malignant lymphoepithelial lesion of the salivary gland is very important for further clinical management and based purely on cytology. If the epithelia found in the epimyoepithelial islands are cytologically malignant and similar to that found in undifferentiated nasopharyngeal carcinomas (so-called "lymphoepitheliomas"), the lesion is a malignant lymphoepithelial lesion. These malignancies are associated with Epstein-Barr virus (EBV) infection, and have a tendency to metastasize to regional lymph nodes early and to distant organs in about 25% of cases. On the other hand, if the non-lymphoid cells of epimyoepithelial islands are cytologically benign, the lesion is a benign lymphoepithelial lesion.

Although the written definitions as such are clear cut, their actual application is quite subjective. In this case, I quote Dr. Shih's point that a few benign ductules are visible in some of the epimyoepithelial lesions to support it as a benign lymphoepithelial lesion. Like I said earlier, high power examination of the cytologic details of the large epithelial cells is critical.

某淋巴瘤专家z教授(北京)检测EB(-)后排除鼻咽癌转移,考虑为转移性基底细胞癌
某淋巴瘤专家z教授(天津)会诊结果:
第一次:CK、CD30、CD34阴性，腮腺内淋巴结窦内原发性恶性肿瘤，可符合窦内生长为主的组织细胞肉瘤。
第二次(10月23日):病理诊断意见不一，暂按良性对待并密切随查患者是为上策。
来自原单位吴主任最新补充信息:
昨天(10月23日)刚与病人通过电话，病人身体状况良好，无任何不适感，颈部肿块是8月28日切除，片子出来之后托临床医生检查过鼻咽部，无阳性体征，大家的意见很多，原单位在此表示感谢，我们准备密切随访此例，不知各位同仁有何建议？

非常有意义的病例，随访十分必要，辛苦楼主了，非常感谢！

感谢东营市胜利油田中心医院吴起嵩主任提供的病理切片，感谢shihuaiy 和shihuaiy 等网友不谋而合的观点，我个人有幸得到一张HE切片，本例腮腺内结节状肿物非常有意思，曾听过陈国璋教授有关涎腺肿瘤的病理诊断讲座，收益菲浅，但是其中的几副图片，仍记忆忧新，然不得其解，当时的感觉就像鼻咽癌转移，06年山东省病理读片会期间我和吴起嵩主任探讨这个病例（当时没看切片），北京的专家排除EBV感染后考虑为“基底细胞癌”，天津的专家考虑为“淋巴结原发性组织细胞肉瘤”，我突然有一个感觉：会不会是陈教授讲过的那个肿瘤，这种判断当然太武断了（"all in the eyes of the beholder"可否翻译为“亡斧疑邻”？）？后来看到HE切片就产生了一个不成熟的想法：
肿瘤成分主要由“上皮岛”和大量增生的淋巴组织构成，上皮岛有两种细胞组成：一种是排列较松散的具有丰富嗜酸性胞质的组织细胞样大细胞或树突状细胞（淡然），另一种是排列较紧密的短梭形或基底样细胞（深染），两种细胞交错、相间或移行（少部分）、深染的细胞似有边集成团的趋势，所提供的1张切片（估计占整个肿物的1/4-1/3）可见两处小腺管样结构分化（非萎缩的导管和腺泡），两种细胞均见显著或明显的嗜酸性包涵体样大核仁，偶见核分裂像，考虑腮腺淋巴腺瘤？
淋巴腺瘤具有以下特征：
1、 大多数淋巴腺瘤代表了基底细胞腺瘤的一种变异，特征为显著的淋巴样间质，边界清楚；
2、 不应误诊为淋巴瘤、淋巴上皮样癌；
3、 细胞形态温和，可呈嗜酸细胞特征，上皮成分中可见明显的或轻度的腺样分化；
4、 EBV阴性。
鉴别诊断：
良性淋巴上皮病变：
1、 肉眼不形成有包膜的腮腺内结节；
2、 HE染色很像淋巴瘤；
3、 高倍镜下：上皮岛与浸润的致密的淋巴组织有明显的分界，并有厚的玻璃样变的基底膜；
4、 上皮倒中含有残存的微小导管腔。
淋巴上皮样癌：
1、 是一种伴有淋巴样间质的未分化癌，浸润性生长；
2、 组织学图象不仅与未分化鼻咽癌相似，并且也与EBV感染有关；
3、 腮腺的淋巴上皮癌也可界限较清楚，但多数患者同时有颈部淋巴结的广泛累及；
4、 此癌有时分化好，但更多为低分化、合体状，核呈空泡状，核分裂像多见。
鼻咽癌：
1、 鼻咽癌淋巴结转移首先见于腮腺区；
2、 组织学分型的非角化型和未分化癌与EBV感染有关，但本例EBV阴性；
3、 非角化型癌与移行细胞癌相似，偶而也可见具有深染核的梭形细胞排列而成的癌组织，与淋巴腺瘤不易区别；
4、 本例患者随访近2个月，身体状况良好，无任何不适感，鼻咽部检查无阳性体征。
皮脂腺淋巴腺瘤：
1、 淋巴腺瘤和皮脂腺淋巴腺瘤，尤其是单纯的淋巴腺瘤，是罕见的；
2、 皮脂腺淋巴腺瘤类似Warthin 瘤，但有实性的皮脂腺细胞团，有时致密的淋巴间质中心呈囊性。

欢迎各位老师、各位前辈、各位同道批评指正。

study

学习mjma 老师的观点并试译如下:

 Dr. Shih's上面的分析相当好,我在这方面的经验不是很多，在我看来,这些图片(除了图4和图6分别显示的是大片状的梭形细胞和小的不典型上皮细胞形成的不规则巢状分布外)显示的是腮腺的良性淋巴上皮病变。我认为要是有图4和图6的高倍视野图片就更好了，这样我才能对我的诊断更加确信。如果在唾液腺病变中共同存良性和恶性淋巴上皮病变,它是很少见的，尽管我说的有些保守。
唾液腺的良恶性淋巴上皮病变的鉴别对于临床的治疗和预后是至关重要的,它主要以细胞的形态学为依据的。如果在肌上皮岛中的上皮表现为细胞形态上的恶性，与鼻咽癌未分化相似（即所谓的淋巴上皮癌），那么这个病变就可诊断为恶性的淋巴上皮病变，它与EB病毒感染有关，易于局部淋巴结转移，在大约25%的病例可见远隔器官的转移。另一方面，如果在肌上皮岛的非淋巴细胞表现为良性，那么它是一个良性淋巴上皮病变。
尽管上面写的这些是很清楚，但是它在实际应用中是相当主观的。在本例中，我引用Dr. Shih's的观点：在一些肌上皮病变中可以见到一些良性小导管，这支持它是一个良性淋巴上皮病变。还是像我在前面说的那样，高倍视野的大的上皮细胞形态对诊断是很重要的。

 学习了

 淋巴腺瘤CK应该是阳性

 学习