说明：本例患者已转院化疗，我们是自费加做P63。主要是期望确定是否有浸润！

肌上皮标记物，一般用一组抗体，actin（肌动蛋白）不是首选。p63敏感性和特异性均较高，首选。再加一两种胞浆表达者。
常用的组合：p63/calponin/SMMHC/SMA，供参考
P63 的抗体在肌上皮细胞和基底细胞阳性
优点：
与 actin/calponin相比, p63 肌纤维母细胞阴性 (有时肌纤维母细胞与肌上皮细胞区别非常困难)
缺点：
由于只有核阳性，而并非整个细胞阳性，所以在扩张的小叶周围可以显得非常稀少
少数肌上皮细胞可缺少 p63 表达
一些癌细胞可以阳性 (但不位于细胞岛的周围，因此可识别)
更详尽的了解，请查阅专题文献。
网站讨论请参考：http://www.ipathology.org.cn/forum/forum_display.asp?keyno=15495

 请问楼主，有没有看过免疫组化切片。能否上传图像。笼统地说某抗体阳性或阴性是没有意义的，需要看具体的表达部位。

据我所知，你们至少有p63，如果做得好，大部分病例足以判断有无浸润。

相信专家会诊，更要相信自己。

1. It is difficult to evaluate the results based only the description.

2. I think it might be true P63 is negative in both within and peripheral areas of the papillary lesion.

3. Most likely this case is an encapsulated papillary carcinoma. Previously people may call it as cribriform papillary carcinoma.

4. The main issue is if the frank invasion is present. The areas showed by Photos 5-7 look like invasion.Need to read true glass slides to have final evaluation.

Just for your reference.

（abin译：

1.很难根据描述进行病变的评估。

2.我觉得很可能在乳头状病变的周围和内部p63确实阴性。

3.很可能是包裹性乳头状癌。以前可能称为筛状乳头状癌。

4.主要问题，是否存在明显浸润。图5-7看似浸润。需要看切片才能最后评价。

仅供参考。）

8.4 包裹性（囊内）乳头状癌

传统上，囊内（intracystic）或有被囊的（encysted）乳头状癌被视为导管原位癌的一个变异型，现在我们称为“包裹性（encapsulated）”乳头状癌，主要特征是在明显囊性扩张的导管内出现乳头状癌。包裹性乳头状癌多见于较年长女性，临床常表现为乳晕下肿块和/或伴有乳头溢液。包裹性乳头状癌虽可单独发生，但较常见的是周围乳腺组织中含有局灶低或中等核级别的导管原位癌，常呈筛状或微乳头状结构^[14,15]。

大体检查，包裹性乳头状癌位于囊腔内，是一个质脆的或有圆凸的肿块。镜下，肿瘤由一个或偶尔几个乳头状癌结节组成，周围包绕一层厚的纤维被膜（图8.19）。乳头状增生性病变可表现为上文描述过的乳头状导管原位癌的任何特征。此外，在纤维被膜内发现陷入的肿瘤上皮并不少见，这一现象易被误诊为浸润性癌。包裹性乳头状癌的乳头内无肌上皮细胞。然而，与乳头状导管原位癌的受累管腔周围有肌上皮细胞相反，最近研究未能证实包裹性乳头状癌的肿瘤结节周围管腔有一层肌上皮细胞（图8.20）^[15,16]（表8.1）。这一发现提示，长期以来被认为是导管原位癌变异型的包裹性乳头状癌，实际上可能是低级别浸润性癌伴膨胀性生长的一种形式，或是原位癌向浸润性癌进展谱系的某一阶段^[15,16]。在无明确浸润性癌证据的包裹性乳头状癌中发现腋下淋巴结转移更加支持上述观点^[17]。不论这些病变本质上是原位还是浸润，临床结局研究证实，这些病变仅采用足够的局部治疗即可获得极佳预后^[18-20]。因此，最谨慎的方法是继续以目前的手段（如：类似于导管原位癌）来处理这类患者，避免将这类病变分类为明显浸润性乳头状癌。

图8.19 包裹性乳头状癌。低倍镜显示乳头状增生性病变围绕着一层纤维被膜。乳头被覆形态单一的细胞群，缺乏肌上皮细胞。

图8.20包裹性乳头状癌p63免疫染色。乳头内及病变周围均未见肌上皮细胞，相邻正常导管围绕着一层p63阳性的肌上皮细胞。

包裹性乳头状癌可伴发明确的浸润性癌（最常为浸润性导管癌）区域，浸润范围可从微小浸润至较大病灶（图8.21）。为了避免与陷入的上皮混淆，浸润灶应明确地出现于病变的纤维被膜之外才能判断为明确浸润。当明显的浸润性癌与包裹性乳头状癌同时出现时，我们认为仅把浸润性癌的大小报告为肿瘤大小（用于肿瘤分期）是最为谨慎的。包裹性乳头状癌的主要特征见表8.5。

图8.21包裹性乳头状癌伴邻近局灶性浸润性导管癌。

表8.5 包裹性乳头状癌的主要特征

会诊医院的上述标记结果，不支持诊断导管内癌。

如果是这样的标记结果，就是一个浸润性癌，浸润性导管癌或浸润性乳头状癌。

需要看具体的切片。

 请见国内作者关于乳腺肌上皮标记的述评：

shandongzhang  文章：701 积分：6470 经验：1039 注册：2006-9-24 20:23

发表于 2007-4-27 9:28 {资料} {好友} {短信} {引用} {快回}  第 5 楼            乳腺肌上皮细胞免疫标记物的研究进展 景洪标  综述  皋岚湘  丁华野   审校 在病理诊断工作中，乳腺某些良恶性病变的鉴别往往给病理医生带来很大的困难，如某些腺病与癌的鉴别、导管/小叶增生和不典型增生与原位癌的鉴别、原位癌与浸润癌的鉴别、导管内乳头状瘤与高分化囊内乳头状癌的鉴别、盲管性腺病与小管癌的鉴别等。一般来说，几乎所有的乳腺良性增生性病变(除微腺性腺病外)都存有肌上皮细胞（myoepithelial cell, MEC）；而绝大多数乳腺恶性上皮病变(除腺肌上皮-肌上皮细胞癌、腺样囊性癌、化生性癌和某些分化差的浸润性导管癌等少数癌外)通常查不到MEC[1]。因此，MEC的存在与否常常是区分乳腺良恶性病变的重要依据之一。在正常乳腺组织的H-E切片上MEC往往容易识别，但许多良性增生性病变（如硬化性腺病）常引起乳腺终未小叶单位结构和细胞成分的改变，致使MEC难以辨认。而且，在H-E切片上MEC有时和某些上皮细胞（epithelial cell，EC）、肌纤维母细胞、血管平滑肌细胞、血管周细胞、梭形或胞浆透亮的肿瘤细胞、上皮样组织细胞很难鉴别[2,3]。 因此寻找MEC敏感、特异强的标记物显得尤为必要。 目前常用的MEC标记物主要有肌源性蛋白、S100蛋白（包括S100-α、S100-β）、CD10、P63、CK和GFAP等。本文仅就各标记物在识别MEC上的优缺点做一综述。 ⒈  肌源性蛋白 肌源性蛋白抗体中，肌动蛋白（actin）、肌特异性肌动蛋白(muscle-specific actin,MSA)、α-平滑肌肌动蛋白 (α-smooth muscle actin,α-SMA)、 calponin、平滑肌肌球蛋白重链(smooth muscle myosin  heavy chain, SMMHC)等均在MEC的胞浆内表达。 1.1 actin、MSA和α-SMA  前两者为全肌肌动蛋白。这3种抗体是目前识别乳腺MEC最常用的抗体，均具有较高的敏感性和相对的特异性，乳腺EC和癌细胞通常不表达，但某些伴有肌上皮分化的癌(如化生性癌、低分化浸润性癌)常阳性。此外，他们也都可在血管平滑肌细胞及间质肌纤维母细胞中表达，而乳腺许多良恶性病变常伴有间质肌纤维母细胞和小血管的增生，这无疑为MEC的判定带来了困难[4-11]。。 1.2 calponin和SMMHC  这2种抗体是近年来应用于识别乳腺MEC的。Calponin是一种分子量为34KD的钙调节蛋白，具有结合原肌球蛋白和actin的功能，参与调节平滑肌细胞的收缩。SMMHC是分子量为200KD的多肽，是六聚肌球蛋白的结构成分。Dabbs 研究发现[12]，在乳腺良性病变的组织切片和针吸细胞涂片中，用免疫组织/细胞化学方法可检测到表达calponin和SMMHC的MEC，而间质细胞均为阴性；浸润性导管癌不表达calponin和SMMHC，但在少许区域中有calponin阳性的间质细胞；在导管原位癌中，calponin和SMMHC阳性的MEC沿癌细胞外周分布，其calponin阳性的MEC呈细线状，染色程度较正常乳腺小叶弱，而SMMHC在MEC的表达更弱，在显著扩张的导管周围缺少阳性细胞。Dabbs还在针吸细胞学观察中发现，大多数导管原位癌可见中等数量表达calponin的MEC细胞，因此认为在乳腺的针吸细胞学标本中，calponin和SMMHC二种抗体有助于乳腺浸润性导管癌和导管原位癌的鉴别，但某些导管原位癌的外周可缺乏MEC，因此calponin阴性不能作为诊断浸润性癌的依据。calponin和SMMHC仍然在血管平滑肌细胞上有表达，但肌纤维母细胞是否表达，意见尚不一致。多数人认为肌纤维母细胞一般不表达calponin和SMMHC，但有时可有极少数的肌纤维母细胞阳性[11]。和actin、MSA、α-SMA相比，calponin和SMMHC抗体有更高的敏感性和特异性，所以许多专家推荐用calponin和SMMHC抗体替代actin、MSA、α-SMA抗体，作为识别乳腺MEC的首选抗体。 ⒉ S100、S100-α和S100-β S100蛋白是一种酸性钙结合蛋白，是由α和β亚单位组成的二聚体，并因此被分成三种亚型：S100a0（α、α）、 S100a（α、β） 、S100b（β、β）。Egan等的免疫组化研究发现[13]：在乳腺纤维囊性病、硬化性腺病、乳头状瘤等良性病变中，MEC S100蛋白阳性，而EC、间质细胞和基底膜均为阴性。 在导管内癌和小叶原位癌中，肿瘤细胞和其周围残存的MEC均为S100蛋白阴性。故Egan认为S100蛋白有助于乳腺良性增生性病变和原位癌的鉴别。但Egan也发现在上皮增生病变中，不仅小导管周围的MEC S100蛋白阳性，增生的上皮细胞中也有散在的S100蛋白阳性细胞。。后来又有研究发现[14,15]：S100蛋白不仅表达于MEC和EC，大多数乳腺癌(包括乳腺原位癌)癌细胞也表达S100蛋白，所以S100蛋白作为MEC的标记物是不合适的。而且S100蛋白的免疫组化染色结果很不稳定，易受固定和免疫组化技术的影响。Egan和Smith发现用PAP法染色导管原位癌的MEC为S100阴性，而用免疫金银法时MEC则为S100阳性。这无疑为结果的判断带来了混乱。。 鉴于S100蛋白作为MEC标记物的局限性，有人试图利用S100蛋白的两个亚单位S100-α、S100-β来识别MEC。Ichihara研究发现[16]：在正常乳腺组织中，S100-α主要表达在EC，偶尔在MEC中也有表达。S100-β主要表达于MEC，少数EC也有表达。在乳腺良性上皮增生性病变中，增生的EC呈异质性，即增生的细胞为S100-α和/或S100-β阳性，而且S100-α和/或S100-β的阳性细胞与阴性细胞相间存在。导管原位癌的肿瘤细胞染色为同质性，均为S100-α阳性和S100-β阴性。Funahashi[17]在正常乳腺组织和乳腺良性病变中得到了类似的结果，在浸润性导管癌中，癌细胞只表达S100-α，不表达S100-β，认为S100-β作为MEC标记物比S100具有更高的特异性；但S100-β也低表达于少许EC和癌细胞，仍然需与actin连用才能特异的标记MEC。由于S100-α和S100-β在乳腺良性肿瘤中共同表达，而在乳腺癌的病例中只表达S100-α，故S100-α和S100-β抗体有助于乳腺良恶性疾病的鉴别. 3 CD10 CD10亦称普通急性淋巴母细胞性白血病抗原，主要用于恶性造血系统肿瘤的诊断。后来发现CD10也表达于非造血细胞，例如人的乳腺MEC，超微结构研究证实CD10主要表达于MEC的细胞膜[18]。Moritani[19]在石蜡切片上分别用CD10和SMA标记MEC，并将各自结果作了比较，发现CD10恒定表达于正常乳腺MEC的细胞膜上，在导管腺瘤、腺病、囊性腺体、导管增殖、纤维腺瘤和叶状肿瘤等良性病变中，MEC均为阳性，EC、血管平滑肌细胞和间质细胞为阴性；而在浸润性癌中，检测不到CD10阳性的MEC。因此CD10有助于腺病和浸润性导管癌、导管腺瘤和导管癌的鉴别。在伴有梗死的导管内乳头状瘤中，CD10能清楚地显示坏死区小导管的MEC，而SMA在该区域的染色很模糊。因此CD10和SMA相比能更清楚地显示梗死区域的MEC，有利于良恶性病变的鉴别。由于MEC和血管平滑肌细胞SMA均为阳性，所以在复杂的乳头状病变中，很难断定靠近EC的SMA阳性细胞是MEC还是血管平滑肌细胞；而MEC表达CD10，血管平滑肌细胞则为阴性，因此用CD10在复杂的乳头状病变中识别MEC优于SMA。在肿瘤细胞巢和间质之间，有时可发现一些间隙，在区分该间隙是人工间隙还是小血管常很困难。在浸润性导管癌中，由于不存在MEC，所以用SMA抗体有助于区分人工间隙和小血管。但在导管原位癌中，由于在某些癌细胞巢周围可查见MEC，因此SMA在此种情况下不能用于区分人工间隙和小血管。但SMA和CD10联合使用则可区分人工间隙和小血管。。尽管用CD10抗体识别MEC取得了较好的效果，但也有研究发现CD10表达于少许癌细胞和一些梭形间质细胞[18]。Moritani本人也发现CD10在正常乳腺组织的EC中有散在阳性[19]。 ⒋ P63 P63是P53基因家族的一个成员，表达于多种器官的基底细胞，如前列腺、皮肤和子宫颈等。P63蛋白的免疫组化染色主要定位于细胞核。在乳腺组织中，P63表达于MEC，EC不表达 [20]。Barareschi[2]研究也发现：在正常乳腺组织及乳腺良性病变组织中，P63只表达于MEC，在EC和肌纤维母细胞中皆无表达。在浸润性乳腺癌组织中，未见P63的表达。乳腺良性病变的细胞学涂片中，MEC呈“裸核”状， P63呈高表达；而浸润性癌的细胞学涂片中则无P63的表达。由于肌纤维母细胞不表达P63，所以P63抗体有助于肌纤维母细胞和MEC的鉴别。因抗P63为核阳性，所以在细胞学标本中，用P63标记MEC优于以上提到的胞浆和胞膜阳性的标记物。Werling在比较P63、calponin和SMMHC时发现[3]：P63敏感性低于后两者；但血管平滑肌细胞和间质肌纤维母细胞不表达P63，因此特异性高于后两者。P63抗体应用的局限性为：（1）少许肿瘤细胞可有表达；（2）由于P63为核阳性，而MEC在正常乳腺组织及良性乳腺病变组织中虽然是连续的，但MEC细胞核是分离的，因此P63在良性乳腺病变组织中不能显示连续的MEC，这虽然在大多数乳腺良恶性病变的诊断中不会造成困难，但在小管状硬化性腺病和小管癌鉴别时就会遇到困难。 ⒌ CK   CK主要表达于上皮细胞中，根据分子量的不同将CK分为20种不同的类型。其中CK5、CK14和CK17都是基底细胞角蛋白，在乳腺组织中可表达于MEC的胞浆，因此三者的抗体都被用于识别MEC。其中CK14和CK17具有较高的敏感性，几乎表达于所有的乳腺MEC，CK5敏感性较前两者低。CK14和CK17也在极少许的EC中表达，CK5在部分EC中表达。在乳腺原位癌中，癌细胞不表达CK14和CK17；而9-31%的浸润性癌则有CK14和CK17表达；94%的浸润性癌CK5阳性[21,22]。 ⒍ GFAP GFAP是一种中间丝蛋白，主要存在于星形细胞内。免疫组化研究发现：在正常乳腺和乳腺的良性病变组织中，有部分MEC表达GFAP。乳腺原位癌中残存的MEC不表达GFAP。在乳腺原位癌和浸润性癌中，各种癌细胞均不表达GFAP。在乳腺的各种良性病变中，部分EC和间质的肌纤维母细胞可表达GFAP。但在乳腺癌的间质中，即使间质纤维化很严重，肌纤维母细胞也不表达GFAP，而表达SMA。综合以上结果可以发现：（1）GFAP的免疫组化染色有助于癌细胞与良性增生的EC和MEC的鉴别，而且在小管癌中有助于癌性小管（阴性）和良性增生性小管（阳性）的鉴别。（2）GFAP在乳腺病变中作为MEC的标记物的缺点是敏感性和特异性均较低，因为在正常乳腺组织中只有5-20%的MEC表达GFAP；导管上皮增生症中也只有20-30%的MEC有GFAP表达；在纤维腺瘤、叶状肿瘤和导管腺瘤中有表达GFAP的MEC在25-95%之间；在腺病中敏感性较高，有50-95%的MEC表达GFAP。GFAP也可表达于乳腺良性病变的EC和间质中的肌纤维母细胞，在乳腺良性病变中，10-25%的EC表达GFAP[23]。 总之，以上标记物在识别乳腺MEC时各有优缺点，每种抗体也都可以和某些非MEC出现阳性反应（见表1）。这些标记物中，敏感性较高的是actin/MSA、α-SMA、calponin、SMMHC、CD10、P63、CK14 /17；敏感性较低的是GFAP。特异性较高的是P63、SMMHC和calponin，其次是actin/MSA、α-SMA，最低的是S100、GFAP。敏感性和特异性均较高的标记物是P63，敏感性和特异性均较低的是S100及GFAP。在日常的病理诊断工作中，我们应该根据不同的病变选用合适的标记物，或同时采用二种或多种标记物搭配，才能更好的标记乳腺MEC。例如：MEC和EC鉴别时选用actin/MSA、α-SMA、calponin、SMMHC、CD10和P63较好，MEC和癌细胞鉴别时选用calponin和SMMHC较好。MEC与血管平滑肌细胞和间质肌纤维母细胞鉴别时选用P63、CK14/17、S100、S100-β较好。用双标记法能更好的标记MEC，例如：采用P63和actin/MSA、α-SMA、calponin或SMMHC共同标记同一细胞，如果该细胞双标记均为阳性即为MEC。相信随着科学技术的不断发展，能不断发现更敏感、更特异的MEC的标记物和/或标记方法，为乳腺良恶性病变的鉴别诊断提供更有力的手段。

我们应abin老师的要求，加做了P63的免疫组化，并重新取材采了几张图片，请各位老师继续点评！

我们应abin老师的要求，加做了P63的免疫组化，并重新取材采了几张图片，请各位老师继续点评！

 谢谢楼主，工作细致深入，赞！

p63免疫组化有内对照和外对照，很可靠地显示肿瘤细胞巢内部和周围均为阴性，基本上可以认为这些部位无肌上皮细胞，更有信心诊断为浸润性癌。

传统认为，楼主上传的1楼图1这种大巢细胞团“肯定”不是浸润，因为轮廓光滑，很像导管原位癌导致的导管膨胀。目前研究多认为是“钝性浸润”，而“囊内乳头状癌（或包裹性乳头状癌）”可能是这一现象的极端表现形式。小叶结构消失、出现间质反应（原有特化小叶内间质和非特化小叶间间质消失，变成致密胶原，胶原束走向错乱）等表现应高度怀疑浸润，用肌上皮标记物协助进一步诊断。

然而也有人认为，上述情况下，至少在部分病例，即使肌上皮消失，仍存在基底膜，因此仍然不是真正的浸润。可见，有时判断有无浸润非常困难，尚未达成一致。

提供3张图，来自我们正在翻译的《乳腺病理诊断难点》。上述观点也主要来自本书。

以下三图依次是：图3-116、3-120、3-121。fangg译。

Figure 3-116 These aggregates look like ducts distended by carcinoma, but the sheer 1size of the groups should make one reconsider this interpretation.图3-116 这群聚集细胞看上去像被癌填充的膨胀性导管，但是根据这群细胞的绝对体积，应该考虑为浸润性癌。
Figure 3-120  The cells in this large, round nest of invasive carcinoma abut the collagen directly. One cannot detect the structures of a ductal wall or the components of the specialized, periductal stroma. 图3-120 浸润性癌巢大而圆，癌细胞与胶原组织紧密直接接触，看不到导管壁结构或特化的导管周围间质成份。
Figure 3-121  A, The smooth lobulated shapes of these masses of invasive carcinoma mimic those of ductal carcinoma in situ; however, stains for calponin in B and p63 protein in C fail to disclose myoepithelial cells. 图3-121 图A中巢团状浸润性癌周边形状平滑，呈小叶状，非常类似导管原位癌；然而，图B中的calponin和图C中的p63蛋白染色都没有发现肌上皮细胞。

名称：图1
描述：图1

名称：图2
描述：图2

名称：图3
描述：图3

非常感谢abin老师的指导！

Thank Dr. xclbljys did a lot of work for this case and abin for good explanation.

It is not easy to evaluate difficult cases based on photos.

I still feel that it is encapsulated papillary ca with focal stromal invasion. Of cause the oppinion is for your reference only, not for diagnosis.

 学习了