应金老师的提议，我们加做了HMB45,CD10,遗憾的是我科室没有Calponin。结果如图，请各位老师点评。

 这个肾脏看不到明显的肿块，可以将输尿管连接的肾盂处平面将肾脏剖开，看看是不是肾盂里全被占位。

如果没有瘤体，那是很难将典型病变取材。

淋巴结内为梭形细胞成分。看到肾脏有的视野也有类似成分。那就有可能是转移去的。

在肾脏如果是找到像淋巴结那样的梭形细胞成分构成的结构，就可以认定为肿瘤，转移至区域淋巴结。

那肾脏原发肿瘤会是啥呢？有如下可能：

1）肉瘤样癌；

2）恶性PECom;

3)平滑肌肉瘤；

4）粘液小管梭形细胞癌。

其他。

IHC标记鉴别。

 本例肾脏我们做了三个切面，基本同本照片改变，看不到明显肿瘤改变，我们在肾盂部位灰白区域取材四块，其他区域取材四块，结果如图。我们的思路准备用淋巴结腊块标记抗体，以求有所发现。抗体选用CK.EMA.CK7.CK8.CK20.wimentin.ACtin.SMA.CD34.ki-67。此外，我们再试着按王老师的指点在肾盂输尿管处寻找肿瘤。

我纳闷的是，肉眼灰白区域，镜下广泛的正常肾小球周围的以纤维化为主的改变，究竟是否肿瘤？

 如果按楼主提示下图是淋巴结的，如果说不是肿瘤就不太好解释。

 按照楼主的图示，下列2图是在所谓肾脏纤维化区的取材，从图片上看，还像是肿瘤成分。

为什么加以上3种抗体？能指点一下吗？

 许老师图真漂亮，标记也清，建议加精。

血管性肿瘤也不能除外，再加2项CD31,CD34. 肾脏图片倍数太低了，建议拉近焦距。

谢谢夸奖，我们按照海上明月老师指点，又在肾盂输尿管处取材几块，镜下看又有新发现，请点评！科室几位老师有什么高见，请转达。

按照海上明月老师的指示，我们又在肾盂输尿管连接处多点切开观察，仍未发现明显肿块，就在灰白病变处取材4块，镜下又有新的发现（见图）。腹主动脉旁肿块又取材4块，主要带包膜。也有新的发现。基本肯定，腹主动脉旁肿块是淋巴结，淋巴结内是转移的恶性肿瘤，其组织像与肾脏相同。

问题：

1.何种恶性肿瘤？

2.针对性抗体选择。

3。肿瘤内为什么肾小球残存？

 谢谢楼主有提供了新取材的图片。

现在的基本情况明了，肾和腹主动脉旁淋巴结都是恶性肿瘤，是同一肿瘤。

那么，有提出一个问题：是肾肿瘤转移到淋巴结的呢？还是淋巴结的肿瘤转移到肾脏的呢？

从新增的图11看，肾转移到淋巴结的可能性大。

 楼主工作细致，赞！

学习并同意楼上各位，期待免疫组化结果。

肾小球残存可能是浸润的肿瘤未完全破坏肾组织所致。

“加CD21、CD23、CD35”可能是怀疑“炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤”，参见中华病理学杂志2008 年37卷1期脾脏炎性假瘤样滤泡树突细胞肿瘤的临床病理学特征

1）何种恶性肿瘤？

      倾向 肉瘤样癌，鉴别恶性PEComa（透明细胞肉瘤？）、平滑肌肉瘤等

2.）针对性抗体选择：

   肉瘤样癌：vimentin、AE1/AE3、EMA、CK5/6、CK7、CK8、CK14、CK19、CD10等。

   恶性PEComa：HMB45、MelaninA，加SMA、TiTF、S-100鉴别。

   平滑肌肉瘤：在SMA基础上，加desmin、calponin。

   纤维肉瘤：已有vimentin。

   成人型肾母：加WT1、MyoD1等。

3）肿瘤内为什么肾小球残存？

      楼主问这个问题是不是想考虑成人型肾母细胞瘤。没有见到双相分化的特征，也没见到明确的瘤体，暂不予考虑，但不排除。肿瘤可能起源于肾盂以上髓质处，然后浸润性生长，残存肾小球陷入其中。

谢谢！

 如果本例是肾脏的肉瘤样癌，可以是任何一种肾癌。肾细胞癌（RCC，任何类型）可有15%左右的病例可以伴有肉瘤样变的区域，也有极少数病例可以完全是“肉瘤样”（RCC）。但肾细胞癌一般都有瘤体肿块。完全呈肉瘤样癌形态的，在肾脏可见于尿路上皮癌（以前称为移形细胞癌）。

本例没有瘤体肿块，没有明显的RCC结构区域，而且病变靠近肾盂，如果是肉瘤样癌，推测是尿路上皮发生的肉瘤样癌。

仅供参考。