第五节        肿瘤性病变的鉴别

一、肿瘤与炎性增生的鉴别

慢性炎症，特别是以增生为主者常常形成肿块——炎性假瘤，易与肿瘤性生长混淆。此外，因各种原因引起的上皮组织或纤维组织增生所形成的结节、息肉或肿块，都可误诊为肿瘤性生长。皮肤、粘膜慢性炎灶周围的复层鳞状上皮可呈假上皮瘤增生，也需与高分化鳞癌鉴别。鉴别这些非肿瘤性增生/瘤样病变是肿瘤病理诊断中经常遇到的问题。下述区别有助于鉴别：

（一）组织结构

肿瘤的组织结构常与周围组织明显不同，有明显的分界，无过渡形态或组织连接。炎性增生则常与周围组织无明显分界，常有过渡和组织连接。如，由增生纤维组织形成的瘤样病变，常常与周围组织无明显分界，穿插于周围纤维组织之间，有组织上的连接。有些淋巴网状组织肿瘤与周围组织界限不清，有穿插、过渡。

肿瘤一般无完整的“器官样”结构，肿瘤细胞排列无一定极向，缺少正常组织的连接。炎性增生性病变一般都可以看到这些结构。例如涎腺和乳腺的慢性炎性增生时仍可见到正常涎腺-腺管结合结构、乳腺腺管的双层上皮结构和腺泡小叶结构，胃肠粘膜息肉样增生性病变中肠腺走行方向与粘膜面垂直等。这些器官形成的肿瘤则常常失去这些正常结构特点。又如，纤维组织和血管增生病变时纤维多沿一定方向走行，增生的血管走行常与表面垂直，而纤维肉瘤和脉管肿瘤瘤细胞则走行紊乱，失去这些特点。畸胎瘤等肿瘤出现“器官样”结构或模拟一些组织连接，但多不规则。

（二）组织成分

绝大多数肿瘤组织成分单一，即由肿瘤各部位、各区域取材的组织，在形态上基本一致；而绝大多数炎性增生呈“灶性”分布，即以一个或多个炎性增生灶为中心，向周围逐渐变化，有层次之分。如，腺体的增生性病变有新生到成熟的层次，纤维组织的增生病变有逐渐成熟、老化的层次等。畸胎瘤、混合瘤等由多种成分组成的肿瘤，各取材处可有明显的形态差别，但这些肿瘤有其它特点可资鉴别。

（三）细胞形态

肿瘤的细胞形态、排列方式有其一致性，而炎性增生则常常缺少这样的一致性。如，纤维组织增生性病变，边缘区的增生组织向周围组织伸入并有过渡形态；纤维组织肿瘤则各区保持一致性。

肿瘤的细胞类型单一，炎性增生的细胞类型较多，如，各种炎细胞、纤维母细胞、脉管内皮细胞等混杂在一起。绝大多数肿瘤只有一种类型的细胞（肿瘤的间质除外）。肿瘤细胞常有不同程度的异型，而炎性增生却很少见到异型。

有些淋巴网状组织肿瘤（恶性淋巴瘤）细胞成分常常不是单一的，如霍奇金病和某些T细胞淋巴瘤。

（四）其它

肿瘤内部的原有组织常有因肿瘤的生长而被推开或完全摧毁，只在边缘部分可存留一部分原有组织。炎性增生则原有组织常有不同程度地保留。有些淋巴网状组织恶性肿瘤中可部分保留原来的组织结构，如残留的淋巴滤泡、腺管等。

鉴别肿瘤和炎性假瘤、瘤样增生病变，有时是很困难的。对上述几点应综合考虑分析，并结合临床（部位特点、生长速度等）资料。

二、良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别

鉴别肿瘤良恶性是肿瘤病理诊断中最常遇到的首要问题。一般认为恶性肿瘤与良性肿瘤的基本区别，是转移和致命。转移是恶性肿瘤最本质的特点；致命只是其临床上的特点。致命的肿瘤在病理上并非都是恶性的，例如血管瘤破裂可引起致命性出血；一些脑组织肿瘤在形态和行为上都属于良性的，但可因压迫、破坏生命中枢而致命。

（一）良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别要点

1、组织结构

肿瘤组织分化程度越高，排列方式越接近其来源的正常成熟组织，良性可能就越大。如平滑肌瘤组织的束状排列，腺瘤组织的腺管状排列，鳞状上皮、移行上皮乳头状瘤的分层排列等。大部分恶性肿瘤组织分化较低，与其来源的成熟组织结构相差较远，排列紊乱。如肾上腺皮质癌、胰腺癌、肺低分化腺癌和鼻咽部低分化鳞癌等的组织结构和排列方式与其来源组织的成熟形态相差很远。一些高分化腺癌和高分化移行细胞癌在组织结构和排列方式上接近其来源的成熟组织，与相应细胞的腺瘤和乳头状瘤较难鉴别。

2、细胞形态

（1）细胞异型：肯定而多数的细胞异型，一般为判断恶性肿瘤的重要根据。良性肿瘤一般不出现细胞异型，或仅少数、个别瘤细胞异型，或仅轻度的细胞异型。有些恶性肿瘤的瘤细胞也可无明显的细胞异型，如有的甲状腺滤泡癌和涎腺的腺泡细胞癌。间叶组织良性肿瘤一般多无明显的细胞异型，当出现明显而肯定的细胞异型时则应考虑恶性。上皮性良性肿瘤，如甲状旁腺腺瘤、肾上腺皮质腺瘤等，可见到少数瘤细胞异型，甚至可见少数形态怪异的瘤细胞。

（2）异型瘤巨细胞：是诊断恶性肿瘤的可靠依据。异型瘤巨细胞有单核和多核两种。单核者，细胞核常常大于一般瘤细胞的2~3倍，染色质粗、深染；多核者，细胞核可数个或十数个，胞核明显异形，染色质粗、深染，与良性的巨细胞容易鉴别。

（3）核分裂象：一定数量肯定的核分裂象对判断肿瘤的良恶性很有价值。不同部位、类型肿瘤的计数判断标准有所不同。如，胃肠道、腹后壁与子宫的平滑肌肿瘤判断恶性的标准可有不同，在子宫平滑肌肿瘤核分裂10/10HPF以上一般可诊为肉肉瘤，而在胃肠道平滑肌肿瘤有人则认为5/10HPF以上的核分裂就可诊为恶性。一般认为核分裂的多少常常与生长速度和恶性程度相一致，核分裂多者一般生长迅速，恶性度高。故一般情况下核分裂的多少可作为判断肿瘤良恶性的重要指标。但这也不是绝对的。有些高分腺癌和纤维肉瘤的核分裂并不多。而有些非肿瘤性增生性病变，如结节性筋膜炎、子宫内膜增生等病变核分裂可以相当多。

非典型（病理性）核分裂对判断恶性肿瘤有更高的参考价值，但也不是绝对的。在认定核分裂时应注意不要把核固缩、核碎屑等坏死细胞误认为核分裂。

（4）大的核仁：对诊断恶性肿瘤有参考价值，特别是一些恶性黑色素瘤、横纹肌肉瘤，一些腺癌和霍奇金病时的R-S细胞等可出现大的嗜酸性核仁，有助于诊断。但有些肿瘤性病变，如增生性肌炎，也可出现大核仁。

3、生长方式

膨胀性生长是良性肿瘤的基本生长方式，在肿瘤周围常常形成包膜。有些肉瘤也可以呈膨胀性生长，生长较慢的腺癌，也可有不同程度的膨胀性生长，但无真性包膜形成。

外生性生长多为良性，但有些乳头状癌也可主要呈外生性生长。

肿瘤细胞瞬肯定地侵犯包膜、血管、淋巴管、神经、表皮等一般都是恶性指征，但必须排除假像。有些肿瘤，特别是一些内分泌腺的恶性肿瘤，如甲状腺滤泡癌、甲状旁腺腺癌、肾上腺皮质癌、胰岛细胞癌等，侵犯包膜和血管是判断恶性的主要依据。

浸润性生长一般是恶性肿瘤的特点，而且是一些恶性肿瘤的重要诊断依据，例如有些平滑肌肉瘤和有些卵巢恶性上皮性肿瘤。但是，呈浸润性生长者并非都是恶性肿瘤。有些良性肿瘤，如大脑星形细胞瘤，也呈浸润性生长；有些增生性病变，如结节性筋膜炎，也可呈浸润性生长。

4、生长速度

大多数良性肿瘤，病程可达数年或数十年。恶性肿瘤则生长迅速，往往在几个月内就可形成相当大的肿块。

5、转移

良性肿瘤一般不转移，转移是恶性肿瘤的主要和本质特征，但也不尽然。如，基底细胞癌具有局部侵犯性，属于恶性，但很少转移。造釉细胞瘤可破坏下颌骨和周围软组织，切除后经常复发，可成为恶性，但也很少转移。恶性胶质瘤可生长很快，侵犯破坏性强，但也很少转移。侵犯、破坏、复发是这些恶性肿瘤的重要特点。

关于良性肿瘤和恶性肿瘤的鉴别，可参照表2-2。

根据以上几方面特点，一般可以作出良恶性的鉴别。但每项特点用于区别良恶性都不是绝对的，在实际工作中需要将这些特点进行综合考虑，才能作出比较正确的诊断。此外，还有一些肿瘤，根据其形态特点和生长方式很难判断其良恶性，而定为“交界性”。

（二）交界性肿瘤

形态特点和生长特点介于良恶性之间的一类肿瘤。如，瘤细胞增生比良性肿瘤活跃，表现为细胞层次增多，密度加大，肿瘤细胞可具有轻度异型，核分裂比同类良性肿瘤略增多，肿瘤生长速度较快；但一般不见病理性核分裂，无明显的侵犯，不见转移，而这些却是恶性肿瘤的重要特点。一些卵巢上皮性肿瘤可列入此类。有些“恶性倾向”、“侵犯性”肿瘤和“非典型腺瘤”可归入此类。

（三）良性肿瘤恶变

有些良性肿瘤继续发展可以转变为恶性肿瘤。判断良性肿瘤恶变，一方面要在良性肿瘤的背景上找到确实可靠的恶性形态学证据，另一方面还要排除原发的恶性肿瘤侵入良性肿瘤或转移到良性肿瘤内的可能性。

1、上皮性肿瘤的恶变

简称癌变。如，皮肤、粘膜的乳头状瘤、腺瘤可分别转变成鳞癌、腺癌或乳头状癌等。癌变的形态特点大致如下：

（1）在乳头状瘤或腺瘤结构中出现小片细胞的明显异型，粘膜上皮的分层或腺管的排列紊乱，细胞极性消失，腺管出现人共壁或出芽（提示浸润性生长）。

（2）核分裂增多，尤其是出现非典型核分裂，对诊断癌变有重要意义。

（3）部分瘤细胞侵入周围间质（间质侵犯），或侵入淋巴管、血管，或侵破包膜进入周围组织。

判断癌变既根据瘤细胞形态的明显异型，又根据肿瘤的生长行为（有无侵犯）。形态和行为的特点一般是一致的，但也可以不一致，如有些内分泌腺的腺瘤，虽见到明显的细胞异型，但多数切片见不到侵犯，则仍应诊断为腺瘤；反之，瘤细胞分化很好，找不到明显的异型，却已侵入血管或侵破包膜，则可诊断为癌变。

发生于各种组织和各个部位的良性肿瘤，其癌变率有所不同。如皮肤乳头状瘤很少癌变，卵巢的浆液性乳头状瘤则恶变率较高。

2、间叶组织良性肿瘤的恶变

简称肉瘤变，其特点如下。

（1）良性肿瘤结构中出现明显的细胞异型，对诊断肉瘤变的参考意义较大。

（2）核分裂明显增多，特点是出现病理型核分裂，对诊断有参考意义。

（3）肿瘤中出现明显的细胞密集区或坏死区有助于恶变的诊断。

间叶组织肿瘤的恶变较多见于纤维瘤、平滑肌瘤和某些软骨瘤。脂肪瘤恶变极为罕见。体表的纤维瘤很少恶变，但深部组织的纤维瘤恶变则较多见。

3、多胚层良性肿瘤的恶变

如良性畸胎瘤的恶变，可为单胚层组织的恶变，也可为多胚层组织的同时恶变，前者占绝大多数，后者极少见。单胚层组织恶变，以癌变最常见（如鳞癌），肉瘤变少见。

（四）非典型增生和原位癌

非典型增生和原位癌在细胞形态和极向排列上都有程度不同的异型，但在临床上都不具恶性特点（侵犯和转移）。

1、非典型增生

或称不典型增生，又称结构不良或异型增生（dysplasia），是指皮肤、粘膜的上皮细胞由于异常增生而出现不典型形态或异型的病变变化。子宫颈、阴茎、食管、支气管、咽喉、胃肠道等多处粘膜的鳞状上皮和腺上皮都可见到此类病变。

非典型增生的鳞状上皮细胞层次增多，细胞极向出现紊乱，细胞核增大、深染、大小形态出现不同程度的异型，核分裂增多，可见单细胞角化；但上皮还能保持正常分化，细胞层次可在不同程度上保留。非典型增生的腺上皮，可出现腺管大小形状不规则，上皮可由单层变为多层，细胞极向紊乱，粘液分泌减少或完全消失，细胞核增大、深染、染色质增粗，核缘不整。

根据细胞异型性的程度和病变累及上皮的范围，一般将非典型增生分为轻、中、重三级（I、II、III级）。鳞状上皮轻度非典型增生的异型细胞主要分布于上皮层的下1/3，即基底层和棘细胞深层出现极向紊乱和细胞异型，但程度一般较轻，核分裂可略增多，一般限于基底层或棘细胞深层。重度非典型增生的异型细胞分布于上皮层的2/3以上。细胞极向紊乱，异型显著，核分裂增多并可出现于棘细胞浅层。重度非典型增生的异型上皮也可波及上皮全层，但细胞异型程度类似轻度非典型增生。非典型增生上皮细胞分布范围在1/3~2/3之间、异型程度介于I、III级之间者，为中度非典型增生。中、重度（尤其是重度）非典型增生具有癌前意义。

腺上皮非典型增生也可按鳞状上皮的分级原则进行分级，一般也分为轻、中、重三级。

2、原位癌

是指上皮的全层细胞癌变（显著异型），但癌细胞尚未突破基膜向深层浸润。鳞状上皮原位癌的主要形态学特点有：①上皮全层被癌细胞代替，偶有未累及全层但细胞显著异型者；②上皮分层结构完全消失；③没有间质浸润。

鳞状上皮原位癌与重度非典型增生的主要区别在于：上皮分层结构和细胞极向完全消失，细胞异型显著，可出现瘤巨细胞，核分裂增多并见病理核分裂，核分裂出现在上皮浅层及上皮深层（近基膜）出现单细胞角化等。

腺管上皮显著异型但尚未突破基膜者属于原位癌，如乳腺各级导管的原位癌（通称为导管内癌和小叶原位癌）。

胃肠道粘膜腺上皮的原位癌难得发现，通常检见的早期恶性病变为粘膜内癌，即在粘膜层内呈现显著异型的细胞并排列成异型腺管，已突破基膜可见共壁结构和出芽浸润；粘膜内的这种癌变灶可侵及但未侵破膜肌层，也称为早期癌。

原位癌和粘膜内癌一般不转移（有的粘膜内癌发生转移），临床行为上不属于通常意义上的恶性肿瘤。这两者可分别进一步穿破基膜和粘膜肌层而侵入固有膜和粘膜肌层，分别成为早期浸润癌和进展期癌。

“上皮增生→轻、中度非典型增生→重度非典型增生→原位癌→早期浸润癌”构成了形态学上由增生转变为癌的癌变过程，一个由增生至癌变的谱系。有人认为“上皮内肿瘤（Intraepithelial Neoplasia, IN）比“上皮非典型增生”更合适，更能反映这一过程的肿瘤谱系特点。但一般认为，“上皮增生→轻度非典型增生病变”可见于许多炎性增生过程，可以自然消退，也可以进一步发展为中、重度非典型增生，而重度非典型增生一般多沿癌变的方向发展。有资料证明，从轻度非典型增生发展为原位癌或浸润癌要经过数年或更长的时间，从重度非典型增生发展为原位癌则常常只需1~2年。轻度非典型增生的病变经过适应的治疗大多可以完全愈复，不可逆性的倾向较大。原位癌自发消退者已有报告，但罕见。

三、癌与肉瘤的鉴别

下列几点有助于癌与肉瘤的鉴别：

（一）主质与间质的关系

癌的主质与间质分界清楚，癌细胞有一定的细胞间连接，形成癌细胞巢、细胞索、小梁、小片、腺管或腺泡等结构，外层常有网状纤维包绕。肉瘤的主质、间质界限不清楚，瘤细胞分散在间质中，无细胞间连接，无基膜，网状纤维染色可显示网状纤维介于瘤细胞之间。

（二）生长方式

癌一般呈浸润性生长，引起明显的结缔组织反应，质硬，常呈磁白色。肉瘤则常为膨胀性生长，向周围组织浸润常不如癌明显，间质反应也不显著，肿瘤切面细腻，质软，如鱼肉状。

（三）转移方式

癌主要沿淋巴道转移，晚期可沿血道转移。肉瘤主要沿血道转移。

（四）发病年龄

癌多见于老年，肉瘤发病年龄一般较低，平均比癌低10年。

高分化癌和高分化肉瘤一般较易鉴别。未分化癌和未分化肉瘤在形态结构上往往难以区别。以下几点可有助于鉴别：①未分化癌细胞大小、形态彼此差别较大；未分化肉瘤细胞大小、形态一般较一致（圆形或短梭形）。②未分化癌细胞核染色质较粗，着色较深；未分化肉瘤细胞核染色质常较细胞。③网染，未分化癌细胞间多不见网状纤维；未分化肉瘤的网状纤维穿插在瘤细胞之间。④免疫组化，癌多呈CK、EMA阳性，肉瘤阴性；间叶来源的肉瘤vimentin阳性，癌一般阴性。⑤电镜观察也有助于鉴别。

癌肉瘤：同一肿瘤中有癌和肉瘤两种成分时称癌肉瘤。少见，以子宫、乳腺较多，膀胱、鼻腔、肺、食管等部位也可见到。各部位的癌肉瘤多呈息肉样生长。镜下，癌和肉瘤成分可为任何形态的混合，如鳞癌、腺癌、移行细胞癌、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤等成分。也可能有一种以上的肉瘤成分。各种成分的分化水平可有不同，如食管癌肉瘤中上皮成分多为鳞癌，肉瘤样成分可为未分化梭形细胞和巨细胞，也可有骨或软骨分化。

四、原发癌与转移癌的鉴别

在临床病理工作中，对于恶性肿瘤，特别是肝、颈部、肺、卵巢和皮肤等部位的癌常常需要进行原发癌和转移癌的鉴别。这种鉴别有时相当困难，需要病理-临床密切结合分析，才能得出比较正确的诊断。

（一）病史

两个部位以上的肿瘤，原发者多先出现，转移者一般后出现。但应该注意有时转移癌先出现而原发癌尚未发现，如鼻咽癌先发现颈淋巴结转移，而原发癌很小，未引起注意。

（二）数目

原发癌常为单个，转移癌常为多数。如，皮肤附件的原发癌一般为单个，而皮下转移性癌同时或先后发生多个。但也应注意肺、肝等部位的原发癌也可呈多结节状，而肺的转移性肿瘤（肾腺癌、骨肉瘤的肺转移）也可呈单个结构。

（三）癌旁组织

癌巢附近组织有时对鉴别很有参考价值。如在颈部皮下的癌组织旁见到残余的淋巴结结构则有利于转移癌的诊断。恶黑伴有交界痣，乳腺癌伴有囊性增生等病变时，有利于原发癌的诊断。

（四）癌组织的形态、结构

转移癌多保留原发癌的形态结构特点，这也可作为鉴别的依据。如转移至肝的神经母细胞瘤仍保持菊形团排列，硬癌转移至肺内仍保留硬癌的结构，卵巢的乳头状腺癌转移至肝仍保留乳头结构等。也有一些病例的转移癌与原发癌在形态上不尽一致，如分化较差的原发性甲状腺腺癌，滤泡结构不清，呈实性小巢，而其骨转移癌可见完整滤泡和胶质（分化较好）。

转移癌（如肺未分化癌）常引起较多的结缔组织反应。转移癌的核分裂可比原发癌多。

转移至淋巴结的未分化癌常易与淋巴结恶性淋巴瘤混淆，前者常有癌巢的倾向，后者弥漫分布。

（五）好发部位

转移癌的部位常可作鉴别时参考。骨的转移癌多来自甲状腺、前列腺和肾。肺转移癌多来自肾、肝、子宫绒癌和乳腺。乳腺癌常转移至肾上腺、卵巢和骨。肺癌常转移至肝、肾上腺、骨和脑。

原发性多发性癌：体内单个或多个器官发生两个或两个以上的原发癌。多发性癌最常见于同一器官或同一系统，尤多见于皮肤、乳腺、女生和结肠等处。两个或两个以上的癌可相继发生，间隔一年至数年。在诊断中需排除转移癌和复发性癌。

五、肿瘤组织来源的鉴别

判断肿瘤的组织来源可从以下几方面进行分析。

（一）组织结构

来源于上皮的恶性肿瘤，其主质与间质的分界清楚，在瘤细胞巢或片块周围常有网状纤维。间叶组织恶性肿瘤的主质与间质分界不清，不形成细胞巢或片块，无网状纤维。上皮性恶性肿瘤细胞存在细胞间连接，借以形成各种排列（如腺管、乳头状结构）或倾向性结构（如形成腺管的倾向）。间叶组织恶性肿瘤则不存在细胞间连接，瘤细胞呈弥漫分布。

肿瘤组织的排列方式对鉴别组织来源常有重要意义。如乳腺癌腺癌（形成乳头）多见于甲状腺、卵巢、胰腺、肺或肾。来源于浆膜（腹膜、睾丸鞘膜等）的间皮瘤也可有乳头状排列。菊形团则多见于视网膜母细胞瘤（真菊形团）、神经母细胞瘤、髓母细胞瘤。尤文瘤、肾母细胞瘤、室管膜瘤、胸腺瘤等有时也可见假菊形团排列。栅状排列的上皮见于基底细胞癌、造釉细胞瘤，有时也见于分化好的鳞癌，神经鞘瘤多呈栅状排列。腺瘤的腺管状排列，高分化鳞癌的癌珠形成，滑膜肉瘤的裂隙，隆突性纤维肉瘤的放射状排列发及某些乳腺导管内癌和涎腺腺样囊性癌的筛状排列等都可作为判断肿瘤组织来源的依据。一般说，巢状排列是癌的特点，瘤细胞呈弥漫分布者多为恶性淋巴瘤、未分化癌或未分化肉瘤。黑色素瘤也呈弥漫分布。

（二）瘤细胞形态

来源于上皮的肿瘤细胞多呈柱状、立方形或多边形，分化低的也可呈短梭形。淋巴造血肿瘤细胞多为圆形中不规则表。高分化的结缔组织肿瘤细胞多为梭形，纤维瘤或平滑肌瘤细胞多较肥胖，而神经鞘瘤细胞多细长。未分化癌细胞的大小、形状彼此差别较大，胞浆少，但细胞结构基本一致；未分化肉瘤细胞可呈圆形，大小较一致，胞浆少，也可呈短梭形或星形，胞突互相吻合，其间可有粘液样基质。间叶组织肿瘤细胞形态可因不同分化程度而不同，由椭圆形至短梭形和长梭形。骨母细胞呈圆形，常位于陷窝中。纤维母细胞之间可有多量的胶原纤维，平滑肌细胞间胶原纤维较少。

胞核形态对判断肿瘤的组织来源也有一定意义。上皮肿瘤的细胞核多为圆形、椭圆形或多边形，分化好的间叶组织肿瘤细胞核多为梭形；纤维母细胞的胞核两端尖细，平滑肌瘤细胞核两端钝圆，神经鞘瘤的细胞核细而深染。淋巴网状肿瘤细胞核多为圆形，有的有核裂或凹陷；甲状腺乳头状癌细胞的毛玻璃状核，卵巢颗粒细胞瘤细胞核的核沟，单核-组织细胞源性肿瘤的肾形核等对鉴别都有一定的参考价值。分化较好的癌细胞和肿瘤性组织细胞的胞核常呈空泡状，生殖细胞癌（精原细胞瘤）的核圆，染色质呈线状排列。特大瘤巨细胞见于横肉、脂肪肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、肺巨细胞癌等。特大核仁见于恶黑和R-S细胞。肝细胞癌和一些腺癌细胞也可见大核仁。

胞浆特点对鉴别肿瘤细胞组织来源常有一定的参考价值。上皮组织肿瘤的细胞浆丰富，腺癌的胞浆常有粉染颗粒。肝细胞癌、肾上腺腺癌和恶黑胞浆特别丰富，并可见嗜伊红细颗粒。透明胞浆见于肾细胞癌、汗腺透明细胞瘤、中肾癌和肺透明细胞癌等多种肿瘤。纤维组织肿瘤胞浆淡粉染，可见原纤维。平滑肌肿瘤胞浆较红，胞浆内可见红染的平行纵纹。横肉胞浆丰富、红染，含清晰、平行或小波纹状纵纹，有时可见横纹。浆细胞瘤胞浆偏嗜碱，并可见核外环。肌母细胞瘤胞浆颗粒嗜酸并且粗大。

胞浆产物有时对诊断也有意义。如腺上皮可产生粘液，此种产生粘液的癌细胞多来自胃肠道、乳腺、卵巢，也可来自子宫颈、胆管的腺癌。肝细胞癌胞浆可见胆汁颗粒。恶黑胞浆内外可见黑色素颗粒，软骨母细胞产生软骨基质，骨母细胞产生骨样组织。绝大多数间叶组织肿瘤细胞产生网状纤维，上皮来源的瘤细胞及淋巴瘤细胞之间不见网状纤维。网状纤维在纤维肉瘤常常围绕瘤细胞，在平滑肌肉瘤则常与癌细胞平行。

（三）染色特点

1、网状纤维染色（浸银染色）：可鉴别癌和肉瘤。前者瘤细胞形成癌巢，外的嗜银的网状纤维包绕，管状腺癌可有网状纤维包绕。肉瘤细胞弥漫分布，网状纤维穿行于瘤细胞间。网状纤维还可区分血管内皮瘤和血管外皮瘤。

2、亲银染色和嗜银染色：可用以鉴别神经内分泌肿瘤。胞浆有亲银/嗜银颗粒。

3、Masson和van Gieson染色：有助于鉴别纤维瘤（肉瘤）和肌源性肿瘤。

4、脂肪染色：有助于诊断脂肪瘤。常用者有苏丹III、苏丹IV、油红O等。

5、PTH染色：可显示横纹，有助于横肉诊断。

6、粘液染色：有助于诊断产生粘液的肿瘤。常用者有粘液卡红、PAS、阿新兰（AB）、高铁二胺（HID）等染色。

此外，免疫组化染色对肿瘤组织来源的鉴别有重要的参考价值（见后）。

六、肿瘤组织的异质性

早已发现，许多恶性肿瘤，在组织结构和功能上是不同质的（heterogenous, 或称“不同源”、“异源性”），即肿瘤组织的异质性。近年研究，恶性肿瘤在核型、生长速度、DNA含量、治疗反应、转移倾向、细胞表面抗原、受体、标记物和克隆等特性上也都具有异质性，而组织结构和功能的异质性只是肿瘤异质性的部分表现。这种异质性不仅表现在不同肿瘤或不同个体的同一类型肿瘤中组织结构、细胞类型和生长速度的不同，而且可以表现为同一病人的同一肿瘤中，如甲状腺癌中，同时存在滤泡和乳头结构，甚至最近还证明有的甲状腺癌同时存在滤泡癌和髓样癌（C细胞癌）两种成分。肿瘤异质性可简要地概括为：一个肿瘤是由具有多种特性（包括不同组织结构和不同分化水平）的细胞所组成。

目前认为，异质性可发生在肿瘤性生长、分化的各个阶段。如，肺小细胞癌中出现较高分化的鳞癌和腺癌成分，恶黑中可见产生黑色素能力不同的各种分化水平的细胞。有些雀麦细胞癌中出现桥粒结构和张力原纤维。又如，浮雕膜肉瘤的双相分化、腺鳞癌中同时呈现鳞癌（胞浆张力原纤维）和腺癌（胞浆粘液）两种成分等，都是肿瘤异质性的表现。某些恶性肿瘤（如子宫内膜癌、肺腺癌）中出现内分泌细胞的分化，有的还产生激素过剩症状。在一个肿瘤中的不同区域或出现多种内分泌细胞的分化。

肿瘤组织异质性的概念深化了对肿瘤生长分化及分型的认识。恶性肿瘤在多种组织结构、不同分化水平、存在或不存在某种受体、有或没有合成某种激素的能力以及对某种药物有无反应等方面表现的异质性，其实正是恶性肿瘤生长过程中瘤细胞在不同分化水平上朝着不同方向的表达。

七、肿瘤的分级和分期

略。