腰部肿块--转自经典病例专栏

srju123  文章：3     积分：20     经验：5     注册：2007-11-23 9:13

发表于 2010-2-24 22:15 {资料} {好友} {短信} {引用} {快回} {收藏} {回复}  楼 主   腰部肿块  ( ) 姓    名： ××× 性别：   年龄：   标本名称：  腰背部肿块 简要病史：   肉眼检查：  约3cm，切面质硬伴骨化 该病例由范钦和教授提供

我感觉：能做到金老师的“概括”，我们还须走很长一段路........

精辟！像您学习！

软组织骨化性纤维黏液瘤首先由美国陆军病理研究所(AFIP) 于1989年报道了59例¹，是不确定类型肿瘤中常发生于四肢的少见肿瘤。文献报道约150例，多数是个例或小样本研究。Enzinger及其同事认为该肿瘤组织形体良善，通常具有良性临床行为, 但是个别病例具有侵袭性临床行为。后续的系列报道显示某些具有典型特征的肿瘤会发生意外转移, 部分具有异型性或明确恶性组织学特征者会出现侵袭性行为^2–5 。因此, 将骨化性纤维黏液瘤看作是分化方向不确定（但不总是）具有良性临床行为的肿瘤比较合理。

临床表现Clinical findings

骨化性纤维黏液瘤多发生于成人（平均年龄50岁），只有少数病例发生于儿童^6,7，男性多于女性。多数患者表现为无痛性界限清楚的分叶状的皮下小肿物，其中70% 发生于四肢(表36–1)¹³，少见部位包括躯干、头颈部、纵隔及后腹膜^8-12。影像学检查通常显示一个境界清楚的肿物，周边伴有不全环状钙化和肿瘤实质内散在钙化(图36–1)¹³，肿瘤下方的骨破坏及骨膜反应极少见¹。

病理学表现Pathologic findings

大体显示骨化性纤维黏液瘤通常界限清楚，呈球形、分叶状或多结节状，通常被覆厚厚的纤维性假包膜（图36-2）。多数直径约3-5cm，但偶尔病变直径 ³15cm。肿瘤切面呈棕褐至白色，有砂砾感，常伴有钙化。

镜下显示肿物多位于皮下组织，但有一部分附着于肌腱、筋膜或骨骼肌。经典的骨化性纤维黏液瘤是由大小一致、圆形、卵圆形或梭形细胞排列成巢状或束状, 分布于由不同比例的黏液和胶原所构成的间质中(图36–3 至 36–7)。大约80％的病例，结节周边都有一个不完整的板层骨壳，紧邻或在致密纤维性假包膜内，有时会伸入肿瘤实质中（图36-8）。即便经过广泛取材，仍有20％的病例没有骨化^14,15。

肿瘤细胞大小和形态一致，由淡染的泡状核及少量嗜酸性胞浆构成（图36-9）。细胞排列方式多样，呈条索状、巢状、片状或随机分布于纤维黏液基质中。某些病变以黏液样基质为主，具有丰富的Alcian蓝阳性的透明质酸酶敏感性酸性粘多糖，偶尔形成微囊^4,15；另一些肿瘤以胶原为主，有时会在致密透明胶原与骨样基质间形成过渡。这些区域可由上皮样细胞构成，类似于硬化性上皮样纤维肉瘤。肿瘤结节中可出现小灶状钙化和软骨化生。多数肿瘤具有丰富的脉管系统，显示脉管周透明变性以及内膜下纤维蛋白沉积或血栓形成。

正如Folpe与Weiss¹⁵以及他人²描述，少数骨化性纤维黏液瘤具有非典型性或明确恶性特征，通常由高核级、富于细胞、核分裂活跃等特征构成（> 2个核分裂象/50HPF）。上述肿瘤多具有典型的骨化性纤维黏液瘤区域，少数则完全由非典型特征区域构成(图 36–10, 36–11)。

免疫组化及超微结构表现 Immunohistochemical and ultrastructural findings

免疫组化显示肿瘤细胞表达波形蛋白，70%的病例表达S-100蛋白（图36-12），但是S-100蛋白的阳性程度不及神经鞘瘤^16,17。与典型区域相比，非典型或恶性区域较少表达S-100蛋白¹⁵。肿瘤细胞还表达Leu-7、神经元特异性烯醇化酶（NSE）和胶质纤维酸性蛋白（GFAP）。高达20％的病例局灶表达结蛋白（Desmin）；少数病例呈现平滑肌肌动蛋白（SMA）和细胞角蛋白（CK）散在阳性¹⁵。

在Enzinger等人的最初研究中，超微结构特征提示肿瘤同时向软骨和神经鞘方向分化¹。细胞具有不规则的边界，含有小突起和细胞内微丝。此外，还有发育良好的重复性外板（图36-13）^1,18。然而，骨化性纤维黏液瘤缺乏明确的软骨瘤和神经鞘瘤超微结构特征。其它可观察到的特征还包括板层状核糖体复合物¹⁵。最近，Min等发现肿瘤细胞具有肌上皮细胞的超微结构特点¹⁹。

细胞遗传学表现 Cytogenetic findings

骨化性纤维黏液瘤的细胞遗传学研究较少。Nishio等报道了一例组织学和临床都表现为恶性的肿瘤，具有复杂的染色体核型，表现为t(3;11)(p21;p15)、t(5;13)(q13;q34)异位以及12q13、9p22、8p21缺失²⁰。Sovani及其同事报道一例骨化性纤维黏液瘤具有6号染色体缺失，未知与12号染色体长臂粘连，以及6、14号染色体不均衡性易位²¹。最后，Folpe和Weiss报道了一例具有复杂核型的骨化性纤维黏液瘤，包括t(11;19)(q11;q13)及1、3号染色体异常¹⁵。

鉴别诊断 Differential diagnosis

鉴别诊断包括良、恶性上皮样神经鞘瘤（上皮样神经纤维瘤、上皮样神经鞘瘤、上皮样恶性外周神经鞘瘤）、软骨样汗管瘤（皮肤混合瘤）、黏液样软骨肉瘤、上皮样平滑肌肿瘤。

骨化性纤维黏液瘤与神经鞘瘤有许多共同特征。然而，未见骨化性纤维黏液瘤起源于外周神经的报道，其组织结构和细胞学特征不符合典型的上皮样神经纤维瘤或上皮样神经鞘瘤；肿瘤细胞也缺乏上皮样恶性外周神经鞘瘤细胞非典型性。

骨化性纤维黏液瘤缺乏上皮标记，可以帮助除外软骨样汗管瘤诊断。肿瘤的分叶状结构和条索状细胞排列与黏液样软骨肉瘤相似，但是骨化性纤维黏液瘤的间质存在不同程度的黏液变及胶原化，肿瘤细胞胞浆嗜酸性不及黏液样软骨肉瘤。PAS组织化学染色显示黏液样软骨肉瘤中存在大量的胞浆内糖原，而骨化性纤维黏液瘤则缺乏该特征。二者的超微结构特点也明显不同。上皮样平滑肌肿瘤通常表达肌源性抗原，不表达S-100蛋白，显示肌样分化超微结构特征。

讨论 Discussion

骨化性纤维黏液瘤的生物学行为各不相同。绝大多数具有良性组织学表现，符合AFIP系列中所述特征（“经典型骨化性纤维黏液瘤”），其相应的临床过程也呈良性。然而少数经典型骨化性纤维黏液瘤可发生局部复发和转移。例如，Yoshida及其同事报道了一例缺乏恶性组织学特征的骨化性纤维黏液瘤，该病例不仅局部复发、转移，且最终导致患者死亡³。在Enzinger等的41例骨化性纤维黏液瘤报告中¹，11例（27％）发生单次或多次复发。其中一例三次复发，在对侧大腿出现相同的肿瘤，被认为是肿瘤转移。病人在发现对侧病变不久后自杀身亡。另一例患者复发后，组织学进展为高分化骨肉瘤。综合这些大宗病例报道^1,4,17，Folpe 与 Weiss提出“经典型骨化性黏液纤维瘤”的总体复发率与转移率分别为17% and 5%, 提示该肿瘤属于交界性肿瘤¹⁵。

如上所述，一些肿瘤具备非典型组织学特征，包括高核级、细胞密度增加、核分裂象增多。Williams及其同事报道了9例头颈部肿瘤，其中1例组织学呈恶性（富于细胞、高核分级、分裂象达到5MF/10HPF），2年内局部复发⁵。1995年Kilpatrick等报道了6例“非典型”、“恶性”骨化性纤维黏液瘤²，均具备组织学恶性特征，包括富于细胞区、核分裂增多或肿瘤中心骨样物质沉积。虽然4例失访，但是1例68岁老年男性股骨大转子发生9cm大小深部软组织肿块者，最终局部复发并确诊肺转移。

最近，Folpe和Weiss报道了70例骨化性纤维黏液瘤用来强调非典型性和恶性特征¹⁵。其中20例（29％）组织学属于“经典型”，表现为低细胞密度、低核级、核分裂 < 2 MF/50 HPF。而多数病例（45例，64％）显示典型与非典型区域混合，5例（7％）没有任何典型的骨化性纤维黏液瘤区域。单因素分析显示，富于细胞、高核级以及 > 2 MF/50 HPF均与局部复发和转移显着相关。浸润性生长模式与局部复发相关，与转移无相关性。其它特征与不良临床预后无相关性。因此，作者建议将高核级、富于细胞或> 2 MF/50 HPF的肿瘤，视作有显着转移潜能的肉瘤。在10例有随访资料的病例，6例发生了转移。由于一些偏离“经典型”的骨化性纤维黏液瘤，其转移率(6%)与“经典型”骨化性纤维黏液瘤转移率(4%)相似，Folpe和Weiss建议尽量避免使用“非典型性骨化性纤维黏液瘤”，而且认为这些病例应归入普通型骨化性纤维黏液瘤类型(表 36–2，36–3)¹⁵。

有关该肿瘤的分化起源一直存在争议，推测起源于软骨、肌上皮、骨、肌肉组织。多数证据提示其向外周神经鞘分化。肿瘤存在包膜且免疫组化表达“神经”抗原（包括S100蛋白、Leu-7、NSE、GFAP）均支持上述理论。此外，某些超微结构特征支持其向神经鞘瘤分化，虽然该理论不算完善，一些学者认为该病变属于低度恶性的神经鞘瘤¹⁴。然而该肿瘤的恶性形式可显示明确的骨肉瘤区域，则支持另一种观点，即肿瘤代表特殊的骨或软骨肿瘤。Folpe和Weiss推测，该肿瘤很可能是一种基因易位相关肉瘤，致使分管神经与软骨分化的基因发生重组，而表现为“混合性表型”¹⁵。

最后这个病例范钦和教授的诊断：

骨化性纤维粘液样肿瘤

 骨化性纤维粘液样肿瘤

1、多见于中老年人,

2、四肢近端皮下缓慢性生长的肿块.

3、典型的镜下3个特征:

(1)肿瘤境界清楚+厚的纤维性假包膜+薄的不连续性骨壳（化生性板层骨）

(2)肿瘤实质：大小不一、细胞密度不均的小叶+小叶内的瘤细胞呈圆形、卵圆形或短梭形,胞质淡染或呈嗜伊红色,核染色质细致,核分裂象偶见;

(3)瘤细胞呈巢状、条束状或纤细的网格状排列+背景纤维粘液样.

4、IHC：肿瘤表达S-100、VIM、NSE。

 这例的前6张低倍显示的都是靠近肿瘤周边的区域

他们都有一个共同的图像就是出现了骨化

大体描述也提到伴有骨化

如果还有更低倍得话

可以看出这些骨化形成了一个骨鞘

这个是这个肿瘤的一个特点

其次可以看见肿瘤细胞呈梭性以及部分呈胖梭性至扁圆形

这是这个肿瘤的另一个的特点

而这张切片不典型的地方在于没有出现粘液区

如果出现了我想诊断骨化性纤维粘液样肿瘤应该是合适的

最后这个病例范钦和教授的诊断：

骨化性纤维粘液样肿瘤

骨化性纤维粘液样肿瘤可以不出现粘液区也可以不出现骨化区

书上有这样写的

但是如果这两种区域都不出现或者不出现骨鞘

怎么来诊断我是不会

如果那位老师有经验的话可以指导一下

而本例出现了很明显的骨鞘

再加上梭性以及胖梭性的肿瘤细胞

我觉得诊断骨化性纤维粘液样肿瘤还是很合适的

 谢谢Dr.jin！提出全面的诊断思路。

欢迎大家继续，此例也是范钦和教授提供的病例，比较有意思。