医学考试是医学教育事业的重要组成部分,而医学教育又是随着医疗事业的发展而发展的。回顾我国医学教育发展的过程,大致可以分为:医学教育的萌芽、带徒式医学教育、学校式医学教育三个阶段,各个阶段都有其相应的医学考试形式与内容。本文拟以此为线索,探讨医学考试的起源与发展。

1　我国传统医学的形成与医学教育的起源我国的医学事业是古代劳动人民在与疾病作斗争的过程中不断发展起来的,从砭石与火的应用到针灸疗法,从 “神农尝百草”的传说到药物治疗,经历了漫长的岁月。人们在生活中不断地认识疾病,探索防治办法,积累和交流经验并代代相传,使疾病防治知识不断发展完善、充实丰富起来,逐渐形成了中医学的雏形。到西周时期,医与巫分离,有了专职医生和医政管理组织及医疗考核制度。据《周礼·天官》记载,当时医生属“天官冢宰”(负责行政工作)管辖,宫廷医生分为食医(相当于营养医生) 、疾医(相当于内科医生) 、疡医(相当于外科医生)和兽医,对医师着重考核实绩,标准是“十全为上、十失一次之,十失二次之,十失三次之,十失四为下”。每年年终考核一次,按照医疗成绩来确定他们的级别和俸禄(岁终稽其医事,以制其食) [ 127 ] ,这似可看作是医学考核的发端。西周迄今,医学事业不断发展壮大,传统医学已经成为一门具有悠久历史的科学,迄立于世界医学之林,受到各国

医学界的注目。医学教育也随着传统医学的兴起而发展起来,从春秋时代的带徒式医学教育发展到南北朝时期的学校式医学教育,医事考核和医学考试亦应运而生。

2　带徒式医学教育与考核

医学教育从广义上说有带徒式和学校式两种。周秦以来,随着专职医生的出现,带徒式医学教育也随之产生,这是中国医学事业延续和发展的需要,也是历代医学联系的纽

带,是一种自然形成的师承关系。《礼记·曲礼》中说,“医不三世,不服其药”,可见当时人们对医学的师承关系已很重视。带徒式医学教育在史籍中有颇多记载。据《史记·扁鹊仓公列传》记载,战国时名医扁鹊(秦越人)受业于长桑君,扁鹊又收徒9人。[ 6 ]西汉时名医仓公(淳于意)受业于公孙光和公乘阳庆,仓公亦有弟子6人。南北朝名医徐之才家族6代中有11位名医,家传中兼有师承关系。带徒式医学教育积累了丰富的教学经验,如因材施教、随师临证、重视实践等,教学中采用讲授、启发、案例、图表等方法和手段。学徒的学习年限、学习内容、成绩考核等均由师傅负责,考查内容大致包括学习态度和潜力、对中医典籍的阅读理解、临证施治能力、医德医术等,面试(口试)与笔试结合。学生水平与教师水平有密切关系,一般是名师出高徒。

3　封建社会学校式医学教育的兴起与医学考试

我国学校式医学教育发端于南北朝,形成和完善于隋唐时期,宋元明清各朝都有所发展。[ 123 ]在南北朝时期,刘宋和北魏政权先后创建了医学教育机构。公元443年(南朝刘宋元嘉二十年) ,太医令秦承祖奏准创建医学教育机构教授学生(《唐六典·医博士》:太医令秦承祖奏置医学,以广教授) ,这比西方国家最早成立的意大利萨勒诺( Salerno)医学校早400多年。同期北魏及以后隋唐均设太医、博士、助教管理医学教育。这种教育体制到唐朝基本定型,以后历代王朝大都沿用这种体制,迄今已有1 500多年历史。从私人带徒到官办学校,这是医学教育的进步。隋唐时期,国家设太医署,管理宫廷医疗卫生和医学教育工作。隋时太医署有200多人,唐时有300多人,分工精细,其中有行政官员、医疗人员和教学人员。太医署相当于医学最高学府,学制分3至7年不等。学习期间进行月考、季考、年考和毕业考试,根据成绩优劣分别录用,有的留太医署,有的派出到地方, 毕业考试2 次不及格者即令退学。宋朝设太医局管理医学教育。北宋元丰年间(1078年～1085年)太医局设9 个学科,有学生300 人,学习素问、难

经、脉经、诸病源侯论、千金方、太平圣惠方等,均为考试科目,学生分上、内、外三舍,凭成绩升舍。学生的学业成绩评为“优、平、否”三等,并要参考品行与医疗技术,注重实际治病能力和治疗结果,年终考核优秀者尚有经济奖励,可见当时的医学考核制度已相当完善。南宋时曾将局生考试内容规定为墨义、脉义、大义、论方、假令、运气6科。“岁终则会其全失,而定尝罚”。学生还必须参加诊断实践,根据实际疗效来评定成绩的优劣。其标准是“十全为上,十失一为中,十失二为下”。但在南宋时代医学考试中已开始滋生考题脱离实际、考试作弊等不良考风。元代设医学提举司管理医学教育,包括对医生和教师的考核选拔。从中央到地方各路、府、州、县均设立医学。如太德9年(1305年)太医院拟定考试程式,规定应试经书分为10科。对医生的考选和教学人员的考查也有许多规定,如太医为3年选试一次,将13科应试经论预先发到各路总官府,各路于8月考试,中试后次年2月赴大都省试,省试合格后可收充内医;对教学人员也进行考试,并将成绩送尚医监考较优劣,考试制度相当完备。明清医学教育大抵沿用前朝体制,自中央到地方均设医学,并有严格的考试录取制度。如明代太医院选取医家子弟择师教子,为期3年～5年,每季考试,不及格者再学1年再试, 3年不中乃黜之。[ 123 ]清光绪28年(1902年)钦定高等学堂章程中规定,高等学堂设医科(分医、药2门) ,并有预科,高等学堂考试又分为升班考试、年终考试和毕业考试3门。可见,随着医疗卫生事业和医学教育的发展,医事考核和医学考试也不断发展和完善起来。

4　近代和现代中国医学教育和医学考试

近百年来,西方医学的传入对中国的现代医学教育产生了深刻影响,逐步形成了祖国传统医学教育与西方医学教育两种体系并立和渗透的格局。19世纪上叶,先是英美等国传教士在我国开设教会医院[ 1, 11 ] , 1866年广东博济医局先成立医学校,随后28所医学院校又陆续建立。[ 1, 12 ]清朝于同治4年(1865年)开始自办医学堂,首先是在北京同文馆设立科学系,其中有医学科学的研究,聘杜琼(Dudgeon)为教授,是中国学习西方医学教育的开端。1881年,天津设立医学馆, 1893年由清政府接办,改名为北洋医学堂, 1914年改称中国海医学校, 1930年停办,这是我国政府最先开办的西医学校。据1949年统计,当时有公立、私立医科院校38所,药科校系12处,牙科校系6处,在校学生约14 000人。其中,除一些传统的中医学校沿袭旧制外,不少医学院校由外国教会和其他团体所主办,由外国人管理和任教。即使是中国自办的学校,也多抄袭外国教育制度,聘用外国教师或留学归国人员,模仿英国、美国及德国、日本的学制和教学方法。医学考试自然也沿用这些国家的模式。

新中国成立后,医学教育事业得到快速发展。尤其是改革开放以来的20多年间,医学院校在管理体制、办学层次、办学规模、专业设置、师资队伍、教材建设、教学设施、实习基地等方面都进行了一系列的变革,医学考试方面也随之发生一些重要改革。如医学院校毕业生统考(1982年, 1983年)的开展,标准化考试的推行,国家医学考试中心的成立 (1984年) ,执业医师、药师和护士的资格考试,职称晋升考试,高等教育的自学考试,医学教育质量评估有关的考试等,

这些对提高医学生、医务人员的业务素质,保障医学教育和医疗的质量,都起到了积极的推动和引导作用。

5　西方医学考试的发展及对我国的影响

在西方的医学教育中,医学考试很受重视。英国国会早在1815年就授权伦敦药剂师协会对全国的开业医师进行考试和颁发医疗执照, 1858年成立总医学委员会负责医学考试和执业医师注册等。美国在1915年成立国家医学考试机构,负责对执业医生进行考核,而医学院校学生的入学考试则由美国医学院协会(AAMC)组织实施。这对提高医学教育质量,保证执业医师的专业水平,促进毕业后医学教育很有影响。西方国家的教育测量理论,包括有关考试评估的理论与技术,也于20世纪80年代被我国教育界引进,并在实践中不断发展和完善。多种类型的全国性医学考试也从上世纪80年代开始发展起来。随着现代科学技术的发展,计算机技术的应用日益广泛,标准化考试应运而生。它是在传统考试的基础上发展起来的一种考试方式,使用多项选择性试题(多选题,MCQ) ,具有考查面广、评分准确、客观快速等优点,尤其适用于大规模考试。20世纪70年代,这种题型传入我国,一些医学院校陆续采用标准化考试,欧洲、美国、日本等国的多选试题集也陆续在我国翻译出版。1982和1983年,卫生部组织部分高等院校临床医学专业毕业生进行业务统考,考试全部采用了多选题,这对于标准化考试的广泛应用和医学考试改革起到了积极的推动作用。笔者所在教研室从1979年起即开始采用标准化考试, 20多年来积累了丰富的经验。现在标准化考试已经普及到各级各类学校几乎所有的学科。此后,卫生部成立了国家医学考试中心,在研究生入学考试和执业医师考试中采用标准化考试。关于考试的研究和论著也迭见于文献。在临床知识和技能的考试中,也借鉴了国外的先进经验和技术。如在考试中使用标准化病人、模拟病人或人体模__型等,通过书面互动测验、临床口试、病人处理问题( PMP) 、客观结构临床考试(OSCE)和多站式考试等方法来考查学生的临床知识和技能等,这些在我国医学教育领域正在进行尝试和推广。

回顾我国医学考试的历史,可以吸取许多有益的经验。如考核中重视能力与实践,强调理论与疗效的结合,实行分级考试,择优录用,对教师和在职医生均进行考核等,今天仍值得借鉴。