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- 临床病理工作易引起医疗纠纷的环节及对策初探
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临床病理工作易引起医疗纠纷的环节及对策初探
一、引言
一）临床病理在临床医学中的地位
病理工作在医疗工作中具有举足轻重的地位，病理诊断至今仍然是所有诊断方法中最具权威性的“金标准”。同时，临床病理工作在评价、促进和带动综合性医院的诊断正确率、治疗水平、科研水平和医院管理水平等方面水平的提高上均发挥重要作用。
二）现状
随着整个国民经济状况的改善，人们对医疗服务水准的要求随之增高，临床病理工作的职业风险已日渐凸现，纠纷和事故已常有出现，由此给病人、社会、医院和当事医生带来了沉重的负担，并对医学事业的发展带来巨大的负面影响。
三） 病理与临床密切配合的重要性
及时、准确的病理诊断的做出无疑需要病理医生的丰富经验，同时也需要临床的密切配合。双方的良好配合可以大大提高病理诊断的及时性和准确性，反之二者相互脱节，缺乏沟通造成病理诊断的延迟甚至误诊的例子也屡见不鲜。笔者结合多年来工作实际，谨对一些尚未在医疗规范中形成常规的各个环节进行初步分析，意在抛砖引玉，求得共同探讨。
二、 易导致纠纷的环节
三） 医疗风险
医学是一门探索未知领域的科学，由于人体疾病的复杂性、人们认识能力的局限性以及缺乏基本训练的现状，使得病理诊断的失误不可避免。大量实例早已证明人们只是主观上希望不失误，客观上是做不到的。据分析，即使高水平者失误率也在5%以内，国外要求病理诊断准确率为99%以上，也说明不能杜绝误诊。况且由于经验、认识以及疾病分类命名等方面的参差不齐，常常发生各医生间、医院间、甚或不同时期对同一病例检材得出不同的甚或大相径庭的病理诊断。而这些情况有时得不到社会的正确理解，甚至被媒体炒作的沸沸扬扬，火上浇油。另一方面目前我国医疗保险制度还很不健全，由诊断失误导致的医疗差错和事故确实给患者本人及家庭、医疗单位和当事医生带来十分严重的后果。
二） 医疗行政管理部门
医疗行政管理部门本来是在医患之间、各医疗部门之间进行协调，解决矛盾，促进工作的，但由于某些行政管理人员对病理工作缺乏必要的了解和沟通，有时反会带来不应有的负面效应。例如临床医生对本院的病理诊断产生疑议，而有关行政部门人员竟完全按临床要求亲自出面外出会诊，得出不同诊断后便以此为全部依据进行治疗，并由此认为本院诊断有误而迁就了患方的许多要求。这些都未与本院病理医生及时进行必要的沟通，以至于本应在病理医生之间进行的交流未能有效地进行，本是正常的学术分歧却被认为医疗差错而让医院和科室承担下来。这个结果事实上患者、医院、临床医生、病理医生都不能满意，对患者与医院任何一方都无好处。
三） 临床方面
临床科室尤其手术科室天天和病理打交道，恰恰在这个环节上往往配合的不尽人意。如果说申请单填写不全，标本核实不清等老问题通过病理部门的工作还可以大致弥补的话，那麽一物两送、径自以符合自己意向的病理诊断为治疗依据就是大忌了。不难想象两个以至多个（字面上或含义上）不同的病理结果所带来的麻烦，这种例子同样也不难看到。
四） 病理方面
1.时效性 由于科学技术、经济发展、扶持不够以及收费标准远不到位等等因素的制约，我国大部分地区病理科设备落后，人员素质偏低，工作程序仍然比较落后，往往在时间上不能满足临床和患者的需要。
2.水平 由于病理队伍人员技术水平参差不齐，基本训练普遍缺乏，导致诊断水平参差不齐。明显的误诊如良恶性的诊断若纠正不及时，补救不力则很容易引起医疗纠纷。
3.病理人员缺乏责任心和应有的医德素养，未意识到医生的一言一行有时都会给患方（此时可能会很脆弱，也会对医生的每一句话完全信赖）带来巨大影响，这种影响有时会很难消除。例如两位“白大衣”的对话“怎麽没有瘤子”被家属听到后，被一味固执地理解为切下的器官实际上没有肿瘤，是被医院错治的结果，终于发展成一场旷日持久的巨额索赔官司。可见医务人员一句话不当，就可能对患方造成强烈的心理暗示，埋下纠纷隐患。还有的医生在患方面前随意褒贬和指责其他医院和医生的工作，看似同情病人，实则产生很坏影响。
4.我国目前大部分地区还根本没有旨在解决治疗迫切问题，满足临床当务之急的、具有权威性的会诊机制或曰学术讨论机制。虽然各大城市并不缺乏相应的技术力量和人才优势，但缺乏必要的硬件环境和有效的管理机制，不客气的说有些地区还缺乏资深技术人员之间的精诚团结和合作。由于各种原因致使病人、家属、乃至各色人等出面借片到处会诊，耗时耗力耗财且并不得力，有时患方往返奔波，供方和受方增加工作负担并造成资料流失，还常常引发出误解和矛盾。
5.病理切片的外借与流失 借阅病理切片在院际间会诊多年来已形成一种惯例，确实也解决了不少问题。但近年来由该环节生出的枝节逐渐增多，一些单位出于保护意识倾向于不外借切片。这样就形成一种局面：借与不借、借的手续和程度各自不一，导致临床和患方无可事从，各方产生疑虑和抱怨就不足为奇了。尤其亟待转院治疗的矛盾得不到解决，直接产生医患矛盾。有时通过正当手续无法得到，就通过各种渠道获得和持有切片。另一方面由于实际上缺乏有力的管理和制约措施，切片一旦借出，长期不还者大有人在。其后果不仅直接破坏了病理档案资料的完整性，还由于病理切片是十分重要的（有时甚至是不可替代的）法律依据，流失后（特别是在一些别有用心者手中持有）后患无穷。笔者就经历过一位请求会诊者持有其家属器官切除标本的大量切片，要求证实其中没有肿瘤或证实不是其亲属的标本。尽管当时被告知切片中有相当一部分确实有恶性肿瘤的广泛浸润，后来仍然发生了该人士长达数年的控告手术医院错误切除无瘤器官的案件，并且该人士持有无肿瘤的病理切片作为证据。
五)其他 患者对术后常规病理检查缺乏了解，以至于产生误解和对检查费用不认可等等。
三、 对策
病理
1.不断加强病理人员的自身医德修养，树立维护团结合作，崇尚相互学习风气也是维护患者根本利益的观念。不说、不做不利于医患、医医团结的话和事，并把它纳入医务人员必备素质和考核量化指标之一。
2.不断提高病理工作的整体水平特别是病理诊断准确性和及时性，尽一切可能满足临床和患者的需要。
3.加强病理工作各个环节的质量控制管理，完善会诊和借片规范。据笔者所知，一些地区和单位的经验和做法值得借鉴。如某肿瘤医院对所有外来会诊病例都要求出据原单位病理诊断，否则不予会诊。对于与供片单位原诊断有较大分歧的疑难病例，则在报告中注明为疑难病例，诊断较困难。又如一些单位对要求外借切片者一律给予复制切片，这样既有效的保护了原始资料，又为患方解决了实际问题，在目前不失为一种可取的处理方法。
4.有专家提议，将接诊病例大致分为三类：一是一般病例，即普通医生都可做出正确诊断的；二是一般疑难病例，即经过必要的特殊检查和有经验的资深医生会诊后能够确诊的；三是极少数特殊疑难病例，即经过一系列特殊检查和多位专家会诊后仍不能得出明确诊断或不能取得一致意见的。笔者对此颇为赞同。这样区分病例有利于得到患方的理解和支持，也有利于对病理工作进行量化管理，同时便于集中力量对真正的疑难病例进行深入的研究和探讨。
5.建议在大城市集中最强的技术力量建立旨在解决疑难病例会诊，具有权威性的病理会诊中心，可由接诊医院实行首诊负责制，将疑难病例得到本地最高权威的会诊，力求确诊。其好处有二：首先是最直接、经济、有效地解决确诊问题，满足临床当务之急，当然也就避免了许多矛盾和其他人员的奔波；同时，会诊中心可形成强大的教学和科研基地，对各级病理医师的业务水平乃至当地整体病理诊断水平都会有很大的益处。预计经过成功运作可以最大限度地有利于疑难病例的确诊，并最大限度地利用医疗资源和技术力量，产生很好的社会效益和经济效益。
二)临床
呼吁与临床各科进行必要的沟通和交流，鼓励临床医生了解一定的病理知识，在工作中将常规病理检查的必要性和重要性对患者进行必要的介绍，并与病理科室密切配合。病理医生也要多了解临床医生和病人的要求，尽一切努力为其服务。
三)行政管理部门
应真正了解病理工作究竟是怎麽回事，了解当前病理工作的难度和需要，在他们真正需要时给予有利的支持与帮助，从而避免病理工作者孤军作战，孤立无援的尴尬处境。在处理医疗纠纷以及日常工作中加强医疗保护，这同样也是对医院整体发展和全面医疗安全的的基本要求。
四)社会
病理工作者是“幕后英雄”，他们的工作是整个医学科学中不可缺少甚至不可替代的一部分，理应得到社会的理解与支持。卫生行政部门各级领导和病理工作者都应该理直气壮的宣传有关知识，使得病人、家属乃至社会都对病理工作有一定的了解，力求医患配合，促进工作。新闻舆论界在报道医疗不良事件时持慎重态度，注意引导，缓和矛盾，同时宣传科学，倡导理智就医。
五)保险与法制
呼吁借鉴国外有益经验，尽快建立我国的医疗保险机制。让那些数量极少但后果确实严重的医疗事故得到妥善处理。同时在加强管理，不断提高病理诊断水平的同时真正解除病理医生的后顾之忧，使其轻装上阵。建议国家有关部门制定和完善卫生法律体系，并完善各种有关法规、制度，形成规范医疗工作，调整医疗纠纷的专门制度、法规和法律，使之真正具有可操作性，并适合我国国情。
四、 结语
临床病理工作是一项责任重大，专业性很强不可替代的的工作，病理医生在国外受人尊敬，有“医生的医生(doctor`s doctor)”之称。在我国目前国情下，做好临床病理工作，避免不良事件的发生，不仅需要病理医生和技术人员的努力工作和奉献精神，还需要一个法规制度健全，管理到位，配合良好的外部环境。这样不仅有利于促进临床病理学科的发展，最终受益的将是广大患者。
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