其实骨髓活检如果没有详细的临床病史、外周血象、骨髓涂片检查结果, 单凭组织形态诊断非常困难，很容易犯错误。既然 Dr.Arhus 出了题目, 恭敬不如从命, 试做如下分析:

骨髓造血细胞和脂肪细胞比约为70%:30% (对应其年龄提示骨髓细胞明显增生); 粒系与红系比为2-3:1。骨髓未成熟细胞明显增多。粒系基本正常，红系与巨核细胞轻度病态造血, 尤其是红系。可见少数低分叶巨核细胞。此外, 造血细胞间有较多中等大小淋巴样细胞,三五成群或小团状分布。

鉴别诊断:1)巨幼贫; 2) MDS; 3)淋巴瘤骨髓浸润。

进一步我会做IHC, 选择抗体为: MPO、CD15、CD61、Hemoglobin/Glycophorin、PGM1、CD34、CD3、CD79a、CD56、ki-67。

根据形态+特染+ IHC 标记结果的综合性思考:

1)IHC证实骨髓内有较多淋巴细胞, 免疫表型大多数为T细胞, 散在分布，无成片区域, 诊断淋巴瘤浸润证据不够。但因T淋巴细胞形态并非典型的小淋巴细胞, 建议做TCR基因重排, 进一步排除NHL早期浸润。需结合全身CT(PET/CT)和B超检查, 了解有无淋巴结肿大, 肝脾肿大等淋巴瘤征象。

2)IHC证明未成熟细胞主要为巨核系(+++)和红系(+)、粒系少, 小簇幼稚细胞MPO-CD15-, 为非粒系幼稚细胞, 非ALIP现象(诊断MDS形态特点之一)。

3)外周红细胞降低, 但骨髓红系和巨核系增生(不知PBC情况)和成熟障碍, 提示存在一定程度的无效造血, 有MDS的可能。

4)如果是MDS, 要考虑单系还是多系异常? 如何分型(RCUD-RA、RARS、RCMD、MDS-U)?

5)鉴别还需要有铁染色结果, 观察是否有环状铁粒幼红细胞(RARS)。

6)需要有完整的外周血报告, 有否幼红幼粒细胞(早期骨髓纤维化, 因网状纤维++), 和B12、叶酸、铁蛋白检查情况 (除外巨幼贫)。要了解临床是否用过促进骨髓增生的药物。

7)需要有骨髓涂片报告, 了解幼稚细胞的种类和数量, MDS分型需要。有染色体检查结果就更好了!

如果要明确的诊断, 需要回答太多太多的问题。

我科每年将近1500-2000例BM活检标本, 骨髓活检与骨髓细胞室又不在一个部门。病理只诊断形态学非常典型的淋巴造血系统肿瘤, 如急/慢性白血病, 淋巴瘤骨髓浸润、骨髓纤维化、典型的MDS和典型的MPN。我们经常会与看血液细胞学的医师讨论和请教, 也请病人带好全部资料耒病理科。对那些临床资料不全, 无完整外周血象和骨髓涂片资料的病例一般仅描述形态学所见和给出倾向性诊断意见。如考虑为XXX、不能除外XXX, 明确诊断需结合临床和骨髓涂片等备注。实际上对于一位非血液专科病理医生来讲, 骨髓活检病理诊断是极其困难的。

此例骨髓病理检查倾向MDS, 分型需要结合临床、实验室检查和骨髓涂片。要排外的疾病依次为①骨髓纤维化-早期、②巨幼红细胞性贫血、③T 细胞 NHL累及骨髓。

最后, 非常感谢 Dr. Arhus 为大家提供非常具有挑战性领域中的好病例, 并请您向制片的技术员老师转达特别的感谢。对于病理医师能看是高质量的HE切片、特殊染色和IHC标记片, 确确实实是一种视觉的享受! 并且希望有更多的同道积极的参与讨论，分享经验，共同促进我们的病理事业!

本帖就是一入门贴啊。谢谢

 骨髓活检好难 我们医院病理科不做