女   48

病史：发现左顶部肿块20天。  一年前有嗜铬细胞瘤手术史。MRI:左颅骨转移性肿瘤。

巨检：弧形扁骨一块6*4*1厘米，中央直径1.2厘米暗红区域，囊实性，破碎，骨质破坏。

镜检：取材时刮取暗红色区制片。

疑问：1、考虑什么肿瘤？2、鉴别诊断 3、免疫组化要做哪几项？

病史：一年前有嗜铬细胞瘤手术史。

结合上述，初步考虑为：颅骨转移性恶性嗜铬细胞瘤。

IHC：NSE、嗜铬素A、Syn（突触素）、S-100等，另加CKpan、CK8.

鉴别诊断：

（1）转移性恶性黑色素瘤：也可肾上腺原发再转移。IHC加做melanin A、Vimentin；

（2）转移性血管肉瘤：也可原发肾上腺再转移。IHC加做CD34、CD31；

（3）转移性恶性上皮样神经鞘瘤：罕见原发于肾上腺。加做：GFAP、NF、EMA、Leu-7；

（4）转移性肾上腺皮质癌：无特异性IHC标志物，Vimentin+、NSE、Syn和NF也可呈阳性，但嗜铬素A阴性。可试用ACTH（但有的嗜铬细胞瘤也可阳性）；

（6）转移性腺癌：主要是指肺等部位原发癌转移，但该患者原发肿瘤在肾上腺，肺来源可能性小。IHC加做TTF-1、CK19、CK7、CK20等加以鉴别；

（7）转移性肾外横纹肌样瘤：IHC加做CD99+、Desmin-、EMA+等等。

 迫不得已，恶性间皮瘤再鉴别。

仅供参考。

哈哈，不行的时候，我可能也要掷硬币猜啦，啊哈哈。

 谢谢海上明月半夜回帖.

追问临床:08年病人在南京军总手术,病人家属说为肾上腺嗜铬细胞瘤.今年数月前影像检查发现腹膜后广泛转移,为进一步治疗.此次因头痛颅骨手术. 临床根据病史和部位基本认定为转移性. 现病人情况差,估计要放弃大的治疗.

我们免费(无奈)做了几个标记(科内所备限制):VIM+   CK-PAN-  EMA-  HMB45-  S100-  CD34-  CD15-

拟报:结合病史考虑,符合颅骨转移性恶性嗜铬细胞瘤.

病史有戏剧性的变化.

此例为外院标本,我觉得图象不象嗜铬,我考虑转移癌或原发的上皮样血管肿瘤，于是提前做了免疫标记,想得到一个明确的诊断,可上午联系临床医生了解病史得知病人已广泛转移，不想做免组，一切都是徒劳。下午想再与临床医生联系，是否少交点费做免组以明确诊断，电话联系医生不上，让护士找来病人家属接电话，开门见山就谈钱也不好，问其病人得的什么病，电话那头含糊不清，几经询问答复大概意思是这样的：开刀医生说肾上腺嗜铬细胞瘤，病理报告为肾皮质癌。

最后诊断：结合病史，符合颅骨转移性肾上腺皮质癌。