揭草仙：美国医疗体系的问题和如何改革？
美国属于世界富裕国家前列。2008年美国在医疗保健上花费了$2.4万亿，人均$7900，占GDP 17%。这几乎是世界最富裕的国家，30个经合会组织国(Organisation for economic Co-operation and Development (OECD))成员人均数字的一倍。在美国，医疗保险费用通货膨胀率以比总体经济通货膨胀率高一倍的速度连年增长，给为职工购买医疗保险的企业，特别是小 企业，套上了致命的枷锁。到2008年，美国雇主为职工购买的年度医疗保险费，对于一家四口，是$12,700。对个人，$4,700。这里面，职工平均 贡献 12%。而美国家庭在医疗费用上的总开支(刨去雇主为他们付的部分) 超过 $2,000/年。根据Kaiser Family Foundation and the Health Research and Educational Trust估计，自1999年以来医疗开支的增长比职工工资增长快四倍。如果不采取非常激烈的改革，雇主的医疗开支从今年开始可能把利润增长吃掉。更为要 命的是，据美国国家健康医疗联合会(National Coalition on Health Care) 估计，到2017年，健保费用将增加到 $4.3万亿，占据GDP 20%。美国健康支出是它的国防支出的 4.3倍。作为对比，2008年其它富裕国家花费在医疗费上数字是： 瑞士占GDP 10.9%，德国10.7%，加拿大9.7%，法国9.5%。

如此天文数字的钱投入到医疗保健中，美国的几乎所有健康指标，婴儿死亡 率，人均预期寿命，心脏病犯者生存率，却都比OECD国家平均值低(数据来源于OECD data base)。并且美国还是世界最富裕国家中唯一保有大量医疗保险不覆盖的国家，目前大约近五千万人没有健康保险。这个数字对于如此富裕国家简直就是一个耻 辱数字。这些人家要是有人生大病就可能面临家庭破产或者拖着不治，听天由命的的结局。

最近哈佛大学研究人员一项研究显示，申请破产的 美国人，平均在医疗上的欠债 $12,000。 然而他们中68%实际上是有医疗保险的。研究显示，50%的破产原因至少部分归咎于医疗费用太高。美国每30秒就有一个人因为严重疾病而陷入经济破产。最 近调查显示，25%人说他们的住房问题来源于医疗欠债。这使得他们要不不能支付房贷或房租，或者因为信用变坏而不能支付。最近一项研究也表明，美国其实比 它的富裕的同伴每年多化了$4800亿在医疗上。大多数额外花费是化在管理费上(administrative costs)，以及由于医疗效果的不好产生。美国人均多花费在医疗管理上的钱是其它富裕国家的6倍。

政府和所有政治家都同意美国医疗 开销必须大幅度削减。美国的医疗体系不改革，不采取激烈形式改革，将拖垮这个国家的经济，最终使得这个体系自身无法维持下去。为老年人和残疾人的 Medicare 到2019年将破产就是一个警告。在竞选总统过程中，奥巴马对进行医疗改革的承诺是其最大的承诺。他既然当选，说明大多数选民同意并授权他这样做。国会被 民主党占据多数，甚至大多数的事实也说明这点。但是怎样改革？决非容易之事。它牵涉到各种人的厉害关系。由于详细提案并没有见到，奥巴马总统又要求今年一 定要通过改革方案，可以想见，今夏和秋必然是对这个问题和方案激烈讨论，辩论的时刻。虽然许多人支持奥巴马，同样有许多人反对他。但是，他毕竟是在职总 统，他下决心要做成的事情又有占据国会大多数的民主党作后盾，大概你不想他成功也不可能。承认必须改革并且参加到讨论辩论中来才是最明智的做法。

(1) 医疗改革的第一个问题是要不要给这近五千万没有医疗保险的人某种保险，怎样给法？美国要不要搞一个全民强制性医疗保险，像强制性汽车保险一样？其实，在麻 萨诸塞就是这样实行的。在一些国家，比如荷兰，以色列，新加坡都是这样。所有正在形成的向国会提交的建议至少部分包含了这种意思，某种程度上的强迫保险。 奥巴马在竞选时是反对强制性全民医疗保险的，但是由于他没有提出更为有效的方案，他可能被迫吞下这种东西。

如果实行全民保险，费用从 何而来？这在未来十年中将要花费$1.2 到 $1.6万亿。白宫希望把这个预期数字变小和通过各种节约和加税的办法来弥补这个洞。显然人们立即能想到的一个来源是，不给职工买医疗保险的雇主必须承担 一部分。另外，现在得到了雇主购买的医疗保险的人虽然生怕没有保险的人会占他们税收的便宜，但是他们可能忘了一件事：他们自己的医疗保险实际也占了政府应 得税收的一些便宜。因为，各私人雇主为职工购买医疗保险这部分钱是所谓 Tax-deductible 的，它使得政府每年至少少收了$2,500亿税收。但是，没有医疗保险的人当然没有得到这个好处。这就使得政府补贴一部分钱看上去有点道理 - 利益均占嘛。最近国会财经小组说了，通过节约和合理调节，它10年能拿出$1万亿作为启动费而不需要额外加税。最近医药产业同意10年中总共为老人医保的 处方药降价 $800亿，也是喜人的进展。

(2) 光使没有保险的人得到保险，不但远远没有解决美国医疗体系的问题，还给它增加了更多新问题。所以，将医疗费用合理地降下来才是对问题的根本解决。

为 什么美国人花费了比其它富裕国家多一倍的钱，效果却不好？根本原因是美国人要求医疗服务的“自由”。他们热衷于自己选择医生，医院。虽然美国医药是分开 的，但是医生却可以通过多开处方，多开检查和治疗项目而实际多收费用。美国医生不是工资制。这样，许多不必要的和效果不好的医学处理不但不能“惩罚”医 生，反而使得他们有更多收入。一个例子，medicare 的30%钱其实是化在老人生命的最后一年。显然，这30%花销没有能够延长他们的寿命，但是付出太大。

打一个比方，美国人的医疗体系有点像吃“自助餐”方式。吃起来非常自由，感觉很好，但是，却不但对身体不好，其实可能有害。

那 么这次医疗改革是不是要改变这种状态？比如，医生实行工资制，看病开处方，治疗方案需要受到政府“指导”和允许？不准自己选医生，医院？给保险公司设定限 价，等等？不是。奥巴马明确说了不是这样。因为这些都是美国医疗体系过去一直遵循的办法，推倒重来不但不可能，还会对经济产生极大冲击，无法承受。现在我 所听到的原则性方案是将花费和效果联系起来，从原则上对治疗方案给予一定指导，等比较含糊的说法。比较明确的是，政府办的医疗保险除了给政府雇 员，medicare， medicaid 外，对雇主不提供保险者，失业者，社会没有保险的散户开放。由于政府经营的医疗保险不为营利，它就有降低保险价格的极为有利条件。这样，私人医疗保险公司 就必须为降低成本下大功夫。比如降低管理成本，不能赚黑心钱(奥巴马的话) - 利润不能过大，提供尽量多的灵活的适应不同消费者要求的保险品种，等等，才能和政府竞争，生存下来。这样，美国医疗费用才能有望整体大幅度降低。

当 然，事情不会一帆风顺。私人保险业者担心不可能和政府主持的保险竞争，他们认为，政府办的保险实际上是“垄断”巨头，政策又是它制定，怎么竞争得过？倒可 能会消失掉。奥巴马说不会。政府保险不会接收现在已经给职工买保险的企业员工加入。医生则担心会不会增加工作时间，收入反会减少？医学院学生担心自己为学 医付出的$30万，到头来欠账都还不了？消费者担心会不会没有足够的医生？会不会自己亲人或自己本人在病得非常厉害，医生想用非常规办法抢救，但是 medicare 或其它保险不予支付怎么办？……在ABC电视台主持的各行各业160人向总统提医疗改革问题时甚至有人问总统，你的夫人孩子或亲人得了大病，医生希望给予 的治疗的方法保险不支付，你怎么办？他的回答是，我会尽一切力量救他们。但是，说起来容易，他是总统。普通老百姓没有钱怎么办？所有那160人都支持医疗 要改革(全部举了手)，但是各有各的顾虑。奥巴马说过，“每个人都要为改革作出牺牲”，如何“牺牲”——摆得平吗？

让我们拭目以待。