卫医政发〔2009〕51号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为加强医疗质量管理，不断提高医疗质量和医疗服务水平，建立和完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体制和体系，指导各级卫生行政部门加强对医疗质量控制中心的建设和管理，更好地保障医疗质量和医疗安全，我部组织制定了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。

二〇〇九年五月三十一日

医疗质量控制中心管理办法

（试 行）

第一条  为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的管理，促进质控中心的建设和发展，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。

第二条  本办法所称质控中心是指由卫生部或各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）指定对医疗机构相关专业的医疗质量进行管理与控制的机构。

第三条  卫生部负责制定质控中心管理办法，并负责指导全国医疗质量管理与控制工作；省级卫生行政部门负责省级质控中心的规划、设置、考核和管理。

第四条  卫生部成立国家医疗质量管理与控制中心。根据需要，指定区域医疗质量控制中心。

第五条  省级卫生行政部门根据实际情况制定本行政区域质控中心设置规划，逐步建立质控网络。省级卫生行政部门可以根据医疗机构不同专业医疗质量管理与控制需要设立不同专业的省级质控中心，原则上同一专业只设定一个省级质控中心。

第六条  省级卫生行政部门根据有关法律、法规、规章、诊疗技术规范、指南，制定本行政区域质控程序和标准。

第七条  符合下列条件的医疗机构可以向省级卫生行政部门申请承担省级质控中心的工作：

（一）三级甲等医院或有条件的专科医院；

（二）所申请专业综合实力较强，在本省（区、市）内具有明显优势，学科带头人在本行政区域内有较高学术地位和威望；

（三）有完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专(兼)职人员，有条件承担省级卫生行政部门交办的医疗质量管理与控制工作任务。

第八条  医疗机构申请成为质控中心时应当向省级卫生行政部门提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）本单位相关专业质控工作开展情况；

（三）本单位相关专业介绍；

（四）质控中心负责人资质条件；

（五）质控工作计划；

（六）省级卫生行政部门规定的其他材料。

第九条  省级卫生行政部门负责对医疗机构提交的材料进行审核，必要时进行现场审核。对拟同意成为质控中心的医疗机构，要按照相应公示制度进行公示。公示无异议的，方可作出同意的决定。

第十条  省级质控中心的主要职责：

（一）拟定相关专业的质控程序、标准和计划；

（二）在省级卫生行政部门指导下，负责质控工作的实施；

（三）经省级卫生行政部门同意，定期对外发布专业考核方案、质控指标和考核结果；

（四）逐步组建本行政区域相关专业质控网络，指导各市（地）、县级质控机构开展工作；

（五）建立相关专业的信息资料数据库；

（六）拟定相关专业人才队伍的发展规划，组织对行政区域内相关专业人员的培训；

（七）对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；

（八）省级卫生行政部门交办的其他工作。

第十一条  质控中心定期对医疗机构进行专业质量考核，科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机构，同时抄报省级卫生行政部门。

第十二条  质控报告由质控中心妥善保存。具体保存期限由省级卫生行政部门确定。

第十三条  省级质控中心向省级卫生行政部门每年年初上报年度工作计划，年中和年终上报半年和年度工作总结。

第十四条  省级质控中心出具的质控结论可以作为本辖区辅助检查结果互认的依据。

第十五条  省级质控中心主任应具备以下条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，年龄一般不超过65岁，身体健康，有时间保证，能够胜任本专业质控工作；

（二）热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理的有关法律法规、规章、技术规范；

（三）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；

（四）省级卫生行政部门规定的其他条件。

第十六条  省级质控中心主任的主要职责：

（一）负责组织本省（区、市）本专业质量控制的日常工作；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；

（三）组织质控人员制订本省（区、市）本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，制订质控实施方案；

（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；

（五）组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；

（六）定期向省级卫生行政部门报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（七）省级卫生行政部门交办的其他工作。

第十七条  省级质控中心主任每届任期4年，连任不得超过两届。

第十八条  省级卫生行政部门负责对质控中心及其成员实行动态管理，制定相应的检查和考核办法，定期或不定期组织开展工作检查和考核。对检查和考核结果不符合规定的，应予停止其质控资格，限期整改或重新选定。

第十九条  省级卫生行政部门应于每年年初将上一年度本行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报国家医疗质量管理与控制中心。

第二十条  国家医疗质量管理与控制中心收集、汇总、统计、分析各省级质控中心的质控信息，组织质控交流，经卫生部同意后发布全国质控信息。

第二十一条  本办法实施前已经设立的质控中心应当在本办法实施后1年内，依照本办法规定进行调整。

第二十二条 省级卫生行政部门可以根据本办法和本行政区域质控工作需要，制定各级质控机构管理办法。

第二十三条  本办法由卫生部负责解释。

第二十四条  本办法自下发之日起施行。