1  病理诊断在疾病诊治中的意义

1.1  病理学是基础医学与临床医学的桥梁  人类的历史是一部自始至终贯穿着与疾病作斗争的由浅入深、由低到高认识的历史。医学在这漫长的认识和斗争过程中发展成现在较完整的体系，它分为临床及基础医学两部分。病理学成为基础医学及临床医学之间的桥梁，同时又是临床医学的基础学科。它吸收解剖、组织胚胎、生物化学、微生物等基础知识来解释人体各部分疾病的发病机理，进而做出诊断与鉴别诊断。如果临床各科医师将扎实的病理学知识应用于每个病例的诊治中就容易解惑释疑。笔者曾遇到一例病人长期大量咳白色黏稠痰(每日500ml以上)，两肺纹理重，无其他不适。支气管镜检查未见异常，经多学科多位专家会诊而不能明确诊断，病人无痰后2天而死亡。临床医师提出两个疑点：①如此大量痰液，来自何处？是何疾病？②为何突然无痰而死亡？经尸体解剖，病理诊断：弥漫性细支气管肺泡细胞癌，黏液分泌型。由于癌细胞沿肺泡壁生长，就如同增生的肺泡上皮，因而X线上无肺部阴影而仅有纹理增重；由于癌细胞分泌大量黏液由气管排出，表现为每日500ml以上的大量黏痰，最后发生末梢细支气管感染，导致肺泡腔内黏液排泄不畅而临床出现突然无痰后呼吸衰竭而死亡(如同窒息)。

1.2  病理学从细胞水平认识疾病的本质  病理学对现代医学的产生和发展起到了有力的推动作用。从16世纪出现为明确诊断疾病而进行尸体解剖的记载，到18世纪病理解剖学已成为独立的一门学科。19世纪德国病理学家魏尔啸的《细胞病理学》专著出版，标志着现代医学的到来，奠定了疾病的细胞病理基础。由于病理观察的对象是细胞水平的变化，它比临床很多检查手段所揭示的疾病异常改变更微小、更客观、更直接。因此，有无病理学的介入是判断临床诊治水平高低的重要指标。

    病理医生(国外称之为医生的医生，Doctor's doctor)的作用正在逐渐充分体现出来。这是一个进步，是件好事，但同时对病理医生的要求也很严格。病理医生签发的诊断报告再也不是以前那样可有可无，可对可错了，而是要求病理诊断的准确率达到99%以上(国际标准)。由于我国目前还缺乏一整套培养合格的病理医生的体系，病理科在许多医院里还处于“角落”的位置，因此，如何认识现阶段的病理诊断失误，以及如何处理由此而引发的医疗纠纷，是迫切需要讨论的一件大事。

2  任何高明的医生也会有失误

    由于人体疾病的复杂性、人们认识能力的局限性以及缺乏基本训练的现状，使得病理诊断的失误不可避免，人们只是主观上希望不失误而已，但客观上难以做到，古今中外大量的实例早已证明了这一点。据笔者分析，失误率在5%以内者为高水平，5%～15%为中等水平，大于15%为低水平。作为病理医生应用人道主义精神指导工作，力争不失误，同时检测一下自己的失误率，找出自己的差距，努力求学，尽可能减少失误。

3  误诊的后果、结局

    病理诊断的误诊，其后果十分严重。肿瘤的误诊可分为两类：

3.1  将良性诊断为恶性  临床按恶性处理，其后果是：①手术切除重要器官，造成终身残疾甚至死亡。②不能手术者，采用化疗、放疗等，这些治疗给病人带来的毒副作用是剧烈的、长期的，对人体正常组织、器官可造成胃肠反应、脱发、骨髓抑制等严重的损害，而这些治疗本身也可以致癌。③经济损失，严重者可倾家荡产。④精神负担，病人、病人的亲属以及朋友均被累及。⑤混乱了临床对一些肿瘤治疗的认识。

3.2  将恶性诊断为良性  临床按良性处理后，使病人失去了宝贵的治疗时机，其后果是：①把可治者延误成不可治者，因为早期癌的治愈率可达90%以上。②缩短了中晚期癌症病人的生存率。

     病理诊断失误后面临两个结局：一是临床未按病理诊断(错误的)去处理病人，即没有实施任何措施，没有给病人造成任何不良后果(精神和肉体的)。二是由于病理失误，引起了不良后果，就有可能引发医疗纠纷。使病人、医生、医院、单位等都深陷其中，不得安宁，病人痛苦，大家受损。

    在国外，病理学会下设有一个权威性的仲裁委员会，病人的申诉要经过委员会的决断。如果确是病理失误所致的不良结局，则由保险公司赔偿。每个病理医生都是买了保险的，既不是医院出钱，也不是医生出钱。但如果一个医生失误，那么他买保险的费用就要增高。这种保险制度运转着国外医疗纠纷的处理。在我国，既没有权威的仲裁委员会，也没有实行医疗保险制度，一旦出现医疗纠纷，医院就成了矛盾的焦点。此时，医院应掌握的原则是：如果此例失误是难以避免的(即多数病理医生都有可能发生的)，则不应将责任归于病理医生。再则，病理医生之间要抱着互相支持、关怀、友善的态度对待每一个外单位病例的会诊。原则上是实事求是，但同时又要设身处地，千万不要把原来不大的失误扩大化，增强化。在病理医生间应造成协作友好的风气，于国家、于民族、于病理事业、于病人都是有益的。

4  减少误诊的措施

    病理诊断之所以具有权威性，是因为它是定性诊断(CT、B超、MRI、核素等影像学方法都只是定位诊断)，把握两点至关重要：一是肿瘤性与非肿瘤性，二是良性与恶性。只有在此两性上发生误判才是失误。至于肿瘤中某一具体类型上的分歧则不属于失误的范畴。从诊断角度讲，一是诊断不足，把恶性当作良性，二是诊断过头，把良性当作恶性。在日常工作中要减少失误，病理医生应采取的原则是：①第一次签发的诊断报告一定要请发过此种诊断报告的医生把关，对于未签发过的诊断报告，应请有过此种诊断经验的医生阅片、讨论，以免出现差错。②大量阅片。笔者体会认真经手和阅读1万例以上病理切片，才能签发初步的病理报告；经手3万例切片时，才能复查下级医生的报告；经手5万例以上切片时，才具有初步能解决疑难诊断的能力。任何高明的病理医生都是从切片堆上站起来的。仅靠读书、做试验、写文章、获硕士、博士学位是签发不了病理报告的，这也是实践证明了的。③建立随诊记录是最有效的确诊手段。笔者分析了大量日常病理诊断正确的病例后发现，常规活检中疑难病例约占5%～10%，通过组织化学、免疫组化、电镜等手段，可使疑难病例中50%～70%明确诊断，其余30%病例难于明确诊断，随访病人，则大多数可获得最后诊断。这样做对病理医生业务水平的提高是很有帮助的。