病理诊断是通过对活检组织，尸体剖验和脱落细胞等形态学观察，直接用于临床疾病的诊断，它对许多疾病的确诊、治疗方案的选择和预后判断具有重要的有时甚至决定性意义，被誉为疾病诊断中的“金标准（gold    standard)”。同时病理诊断作为疾病诊治的终未诊断并负有法律责任，病理医师被称为诊断疾病的“法官”。然而，目前国内病理科的发展与其他学科相比明确处于滞后状态，病理医师属于弱势群体，在医院中的地位与学科应有的地位极不相称，其发展道路如履薄冰，任重而道远，因此加强病理科建设和培养病理专业人员是刻不容缓、势在必行的使命，只有提高病理诊断水平，加强病理质量管理，才能提高医院医疗质量和效益。现将目前国内，特别是中、小型医院病理科存在的问题，解决问题的对策及如何提高病理质量管理浅淡个人看法，以引起卫生部门决策者及医院领导的足够重视，应把加强病理科建设提到重要议事日程，确保诊断病理工作的质量及医疗水平的提高。

1    存在的主要问题

1.1   认识不到位

国人对医院设置病理科知者甚少，特别在基层医院从医人员，甚至是从事医疗管理的领导，有相当比例人员不了解病理科的工作性质，没有认识到病理科作为关键性诊断科室是主要的基础性科室在医院医疗工作中发挥着核心的作用。广大农村人员视其为化验室（更有甚者认为是管病历的科室）。由于认识不到位，致病理科建设明显落后其他临床学科，其带来一系列负面效应，送检率低下；病理医师得不到应有的尊重；病理科的经济效益和社会效益大打折扣；病理工作人员积极性不高等。这种被忽视的地位，致病理科发展停滞不前。

1.2   重视不够，缺乏投入

其原因是多方面的，由于市场经济的新形势下，病理科难以给医院带来经济效益，领导又不能认识和了解病理医生的劳动价值和它间接带给医院的经济效益以及其更大的社会效益，目前大多数医院病理科工作环境简陋，硬件配套不完善，基本设备陈旧老化，工作处于空气污染，甲醛、二甲苯及腐败霉变的臭气混杂弥散的环境，科室用房严重不足，是从事病理工作人员在压抑的职业环境中工作，严重挫伤工作人员的积极性。从SARS（严重呼吸综合症）危机来看，国家很少有符合条件的尸检室，广州第一军医大学南方医院尸检室是目前国内相当先进的尸检室，但仍未达到BSL-3条件。病理科的状态仍然停留在上世纪七八十年代，作坊式的病理科不可能担负起临床诊疗活动的重任，严重阻碍和影响了医院医疗质量及整体医疗水平的提高。

1.3   病理科在医院地位低下

1994年9月2日卫生部颁布《医疗机构基本标准》（试行）〈1〉是医疗机构执业必须达到最低标准，二级综合医院，三级专科医院等均要求有病理科，但结果虽然每个医院建立了病理科（室），但有些领导仍然将病理科室视为可有可无的辅助科室，其报酬低下，致使病理医师得不到应有的尊重，使他们在医院中的地位并没有如承担工作那样重视，与其他条件相比属于弱势群体，其产生的负面效应主要有两方面，一是医院管理层忽视对病理科在人、财、物三方面的投入和政策扶持；二是从事病理工作人员在压抑的职业意识中工作，积极性不高，事业性不强，造成病理队伍不稳定。对病理科发展来说犹如雪上加霜。

1.4   病理诊断收费低廉

现行的病理诊断收费已不能充分体现病理医师的技术与劳务价值，与高技术、高风险、高强度的病理学职业特征相差甚远，病理检查收费不如一个血常规，其难易程度可想而知，而且在耗时操作又有天壤之别，低收费标准反映了知识不尊受重，技术劳务价值被忽视，严重漠视了病理医师专业技术，实践经验因素的价值。长期以来，由于病理诊断收费低廉，严重影响了病理科设备的更新及新项目无法开展。而医院以科室完成工作数量和经济指标作为人员的激励手段和科室业绩考评〈2〉。严重挫伤病理工作人员的积极性，以至于各基层病理科普遍缺乏合格后备人才的困境。

1.5   教育条件的局限性病理专业水平难以提高

目前国内还没有一家专门培养病理诊断医师的医学院校，在教学上仍处在“无本之木，无源之水”状态。在国外，病理工作人员必须是本科以上学历的人担任病理工作，一般需要5年住院医师培训，完成规定培训项目才能有从业病理医师资格，而国内在人才投入方面起点低，缺少规范的病理培训和职业准入制度，病理医师大多靠进修上岗，勉强上阵，这与病理诊断职业特征是相悖的。而病理医师在职教育权靠自字，尤其在中、小型医院规模小，每年病例数有限，谈不上积累实践经验，唯有的方法是外出学习，参加学术交流及读片会，但这方面医院以各种理由加以限制，这对病理医师成长十分不利。

1.6   临床与病理配合不够

病理医师虽然不直接面对病 人，但他们所作出的病理诊断，直接关系到病人的治疗和预后，因此临床医生和病理医师的合作是紧密的。但这方面尤其基层医院表现令人心酸，最令病理医师难以容忍的是临床手术科室不与病理医师沟通，不向病理医师提供有关病例的详细病史，随意丢弃标本，擅自决定不做病理检查，致病理送检率低下。

2    解决问题的对策

2.1    推动国内病理事业的建设和发展首要解决的是全面认识病理诊断在临床的重要地位

从政府到医院的各级决策层、临床医师乃至患者，通过多种途径广泛宣传，普及病理知识，积极地推动认识病理诊断和病理科的重要临床地位，对其在医院事业发展中的作用予以重视，既使非常现代化的医院，病理科也是不可缺少的重要组成部分。有些医院领导认为病理科在医院中作用微不足道，特别是单纯从直接经济效益上看，这是非常错误的，因为病理科诊断水平的高低直接影响医院的医疗质量。

2.2    增加投入，努力改变病理科的工作条件

建立一个好的病理科，与医院领导的重视和支持是分不开的。这包括设备的更新和工作环境的改善，在国外发达国家，病理科作为医院关键性诊断科室和重要基础学样的作用和功能得认充分体现，病理科被置于高度重视优先发展的位置。这方面医院的睿智和与时俱进的精神起着重要作用。医院领导要认识到病理科在医疗活动中的重要地位，在硬件建设上舍得投入，坚持先进、高效、环保的原则，使病理医师有一个宽松的工作环境，只有这样才能确保诊断病工作的质量和效益。

2.3   加强临床医师与病理医师的合作

病理医师的标本来源于临床，又是对临床诊断的监测和补充，是评估预后，指导治疗的关键，临床医师要求病理医师为他们提供满意的病理服务，同时临床医师更有责任给病理医师提供有关病例详细的病史，实验检查及手术所见，病理申请单的各项内容对病理诊断都有重要的参考价值，因为缺少这些资料，就可能不能做出诊断或导致错误诊断。同样，病理医师应随时与临床医师保持联系，向临床医师介绍病理工作特点，病理诊断原则，不断与临床科室沟通，提高临床科室对病理工作性质的认识，以提高病理科的地位。

2.4   加强病理医师继续教育，提高病理诊断水平

病理医师的自我提高是长期而艰巨的工作，病理医师承担的病理诊断工作是一种高知识含量，高临床价值的劳务操作，不但需要有扎实的基础医学知识，而且有丰富的临床经验并要求在诊断病理过程中积累实践经验。这就要求医院加强人才培养，一个合格病理医师需要医院长期培养，包括不断进修学习，参加全国、省、市学术交流会，专题培训班及疑难病理读片会等。杨光华教授指出〈3〉：“病理医师的成长不是一朝一夕的事，一般需要经历5-10年专业实践，在实践中不断掌握和总结经验，努力学习诊断病理学知识才能提高病理诊断水平”。医院在人才培养上要坚持信任、支持的观念，以提高病理医师的病理诊断水平。

2.5    提高病理科在医院的地位及病理检查收费标准

病理诊断做为唯一的定性诊断是最可靠，具有权威性的最后诊断，同时赋予医疗举证作用。因此，要求改变目前现状，病理科应是由医院院长直接领导的一级业务科室，不应该单纯从病理科的经济效益去衡量其在临床诊疗中的作用，卫生事业作为一种“国家实行一定福利政策的社会公益事业”都必须将社会效益摆在第一位。提高病理检查收费标准，以体现病理诊断高风险、高技术的职业特征，由于现行病理诊断收费低，经济效益差，在一定程度上影响病理科建设和发展，解决病理收费价格，会促进医院对病理科财力，物力的投入科学全理解决经济效益与社会效益关系。

2.6  重视尸体解剖工作，减少和杜绝医疗法律纠纷

尸检做为病理工作常规工作之一，但实际上国内在尸检方面由于各种原因尸检率非常低下，这种局势阻碍了医疗技术的发展，系统的尸检可以明确诊断确定死因，解释临床表现，分析诊治得失，同时病理诊断作为疾病诊治的终未诊断。并负有法律责任，“举证费任倒置”的实施赋予病理诊断在举证中的作用（证实器官、证实疾病、证实方案）。强化病理医师法律意识严防工作失误。

3    病理质量控制措施

3.1   树立正确的质量管理观念

病理科质量高低最终是反映在病理诊断报告的准确性上，病理医师无疑是决定诊断质量的关键因素，但病理质量管理是从接收标本之前直至作出病理诊断的全过程，从接收标本，查对姓名、取材、固定、脱水、透明、浸蜡、包埋、制片、染色，到做出病理诊断，签发诊断报告，等整个工作流程中，任何一个环节违反规范都可以影响最终病理质量，因此，病理医师及技术人员必须按《临床技术操作规范，病理学分册》〈4〉各项操作规范严格执行。

3.2    实行诊断病理的质量控制和质量保证〈5〉

实行质量控制（qualify    control,QC）和质量保证（qualify    assurance,   QA）的目的是保证病理报告的正确性、及时性和完整性（accuracy、timeliness   &   completeness   of   renort    content）。其称为病理报告质量三要素，它们又受多种因素和多层环节的影响，试想如果临床医生未提供病人的全面信息和资料，或手术医生未取到典型的病变，或标本有这送环节发生混淆及临床医生不理解病理报告的内容，都会影响病理质量报告。实行质量呆证和质量控制就要求我们病理工作人员和技术人员密切配合，保证切片质量主诊断为病人得到正确的诊断和治疗，也是降低误诊率及病理医生自我保护的需要。

3.3    建立和完善病理会诊制度

病理会诊是为了明确病理诊断而向有关病理专家进行咨询的一种形式，是医院病理科确保病理诊断质量、解决疑难病例诊断和提高病理医师诊断水平的一项重要措施〈6〉。从病理质量管理解度看，实行病理会诊不但可以确保诊断的准确性，而且还可以帮助学习，纠正错误的好方法，借签别人的经验丰富自己的知识，同时为减少和防止医患纠纷具有十分重要的意义。

3.4   制定诊断病理考核标准，完善内部审核制度

病理诊断必须由确有执业资格的病理学专业医师做出。病理诊断的严重性和局限性，使病理医师有重大的职业责任和风险。病理诊断准确率要求高（99-100%），应避免病理诊断的主观众性与片面性。规范自我加强病理科内部管理，实行分级管理责任到人。只有一如既往地确保“病理报告”的高质量和能赢得临床医师和乃至医院领导的信赖与赞誉，才能使他们逐渐品味到病得科的重要性。

3.5    建立一定局域病理诊断中心

吴秉铨教授指出〈7〉：“应考虑在不定地区建立形成规模和水平都合格的病理中心”。这代表广大中、小型医院病理工作者的呼声。由于中、小型医院规模小，每年病例数有限，大多数小医院病理工作者往往是“孤军作战”，潜伏着极大的职业风险，建立局域病理诊断中心，更可以使病理医师能够有条件阅读大量切片，得到更多学习和锻炼的机会。

总之，诊断病理工作是严肃，很光荣的工作，它的权威性缘自病理本身所具有的微观性和直观性两大特征〈8〉。这就要求我们病理工作者，不但要有强烈的责任感、使命感，而且具有严谨求实的工作作风和情堪广博的专业技能。“雄关漫道真如铁，而今迈步从头越”，同时相信在各级卫生主管部门及医院领导的支持下，在全国从事病理工作人员的共同努力下，使新世纪病理事业取得突飞猛进的发展，以体现病理诊断在医院的重要特殊地位及医疗治活动中的重要作用。

 家谈病理——周晓军主任答记者问
被访人：周晓军（南京军区南京总医院病理科主任、南京大学医学院病理学教授、博士生导师）
采访人：高兰、刘丽明 摘自《扬子晚报》

病理是什么？
最后的诊断是病理医生做出来的
记：你们医院的病理科是什么时候成立的？
周：你看这张照片，他是我们国家病理学先驱之一——吴在东教授，是留英回来的，1945年，在当时的中央医院，他是第一代做病理的。解放后，他被聘为南京市第一任卫生局长，也是我们军区总医院病理科的主任。那时病理科只有我们军区总医院一家有，其他医院的标本都往这里送，另外尸检的也比较多。之后，吴在东主任调到北京301解放军总医院，解放后我国最大的病理科就在301。他们最多的时候有60多人，我们院最多时有30多人，在江苏，我们院病理科的人员最多，占地面积也最大，高级职称的人数也最多。
记：我刚才进来的时候就很吃惊，病理科居然有这么大面积，这么多人，而且还都是医师的高级职称，你们也看病吗？
周：你的问题正好反映出很多人对病理认识的误区。一般老百姓十个有九个不知道病理科或不知道病理科是做什么的。很多小医院把病理科放到检验科，叫检验病理科。人们对病理科有两个误解，一是以为病理是搞技术、搞研究的。比如我曾经评为十大杰出青年，全国第一批医学百名科技之星（1992年），当时宣传较多，都把我定位成搞科研的。实际上我们病理科主要的作用就是看病。这是我们国家的一个误区。在所有的西方国家病理学都被当成临床学科，而我国一直把它定位为基础学科，现在正在慢慢地扭转。还有一个误区，是把我们和检验科混淆，以为病理是搞化验、出数据的地方。这非常不好。这中间最大的不同是：检验科不直接对疾病做诊断，而病理科是要对病人的病做诊断的。检验科操作各种仪器设备，把需要检验的东西往机器上一放就可以自动出数据了；而且检验科出具的数据，包括影像科出具的图片，每个临床医生都会看，但是病理切片就不是一般的临床医生所能看的了。病理需要一套专门的学识和经验，病理科医生在显微镜下看每个人的病理切片，同样是一个胃癌，每个人的图像是不一样的。反之，不同的疾病也可以表现为相似的图像，这就非常需要经验和直觉，西方国家甚至认为病理医生做的是艺术工作，对很小的形态差异，你要靠经验并要结合临床看出来。检验科出具的数据是一个参考指标，它不直接形成诊断，它是帮助临床医生来形成诊断的，而病理科的结果就是诊断，临床医生说不是癌，而我们说是癌，那他们得听我们的，所以西方把病理科医生称为“医生的医生”，或者称为医院里“说最后一句话的人”。
记：病理科在诊断上有这么重要的地位，我们还是第一次听说。
周：一般人看病是这样的，比如咳嗽，医生先进行初步的印象诊断，这是最初级的；第二阶段，是经过各种检验及影象学检查，比如血常规，胸片，又得出一些诊断，这是第二级诊断，很多病到这里可能就结束了。如果还解决不了，就要抽一点胸水啊，或者是做一点细胞学，或者是做一些活检，比如胃不舒服了，就去做胃镜，目的是肉眼看一下胃上怎么样，然后取一点组织，叫病理科来判断是不是胃炎，是不是胃癌，或者手术后将人体取下的组织送到病理科，等到病理科出具诊断，这就是第三级诊断了。所以，全世界公认第三级诊断是最后的诊断。在国内，还有一个对病理医生的戏称，说我们是判官。特别是对良恶性肿瘤来讲，但是在西方没有这个说法。
一旦出错，病理医生就显出来了
记：这么说我们都想起来了，凡是家里有病人长了肿瘤开刀的，都会很紧张地等待一个判断，那就是良性恶性，但我们不知道是谁在做这个判断，都是临床医生告诉我们的。
周：病理科医生有个特点就是幕后英雄。说他们是医生的医生，有两个含义，一是病理医生主要跟临床医生打交道，我们的报告给临床医生，临床医生有什么不懂的地方问我们，我们一般不直接跟病人打交道。病人得到诊断，是临床医生告诉他“得了什么病”，病人感谢也感谢不到病理医生。但要是出了事，就要打到病理医生这里了，临床医生会说“这不是我的诊断，是病理医生的诊断”，这个时候病理医生就显出来了。好的事情没有病理医生的，一旦出了错，闹起医患纠纷来，那医院领导就比什么时候都重视病理（笑）。说老实话，一个医院要是病理科老出错的话，或病理报告出得不准的话，那整个医院都不得安宁。所以说一般大的医院都比较重视病理科。可是病理科不直接创造效益，所以你要是不出错，干得好好的，大家就注意不到你。这回，物价局来调物价，把手术费用提高，护理费用提高，挂号费提高，尊重知识尊重劳动，反而不把病理科的知识和劳动算进去，反而把我们当成检验科的，还要病理科降价。如今检验科、影像科的好多机器都是国外买来的，它的物耗、成本一算进去，定价都在几百几千，我们病理科主要是手工劳动，主要是消耗一些水啊电啊，收费的定价以这个消耗来定，本来就很低，出一份病理报告不过几十块钱。还要我们降价！我们的知识、我们的教育成本都不算，我们有时候为了出一份报告，要查很多的资料、很多的文献，真正没见过的病例，非常困难的病例，都是要花大量功夫的，而且出了错有时要赔很多的钱。所以一开全国会议大家都非常生气，我们承担这么大的风险，作出这么大的贡献，一点也不被理解，还有谁来做病理医生了！
给病人治疗，临床和病理要结合
记：看来“医生的医生”也需要走到幕前来。
周：对，不过我们的名啊利啊倒在其次，我想强调的主要还是第二个含义，这关系到老百姓的利益，但在我们国家是非常欠缺的，那就是临床和病理的结合问题。病理报告是我们出的，对肿瘤的生物学行为，也就是良性恶性的程度，在良性中也有很良性的和不良性的，在恶性中也分高低度恶性，那么需不需要治疗，是放疗好还是化疗好？虽然同样是恶性的，有的恶性需要进一步治疗，有的恶性不需要进一步治疗，现在有的良性肿瘤还需要进一步治疗。在对肿瘤的认识方面，由于所有肿瘤都是我们病理医生分类命名的，最后诊断是我们出的，所以说我们对每个病例的认识最深刻。当然，关于这个病人的临床情况，比如肿瘤得了多长时间，具体有什么临床表现，前面还有过什么治疗，我们就需要问临床医生。在西方国家，一个好的病理医生首先是一个好的临床医生。医学生五年大学读完，先要经过三年临床医生的培训，在各个临床科里轮转，然后再做病理医生，做病理满了五年，当上了主治医师才有独立诊断权。反过来说，一个好的临床医生，必须有一个好的临床病理基础，我们老一代的医生是非常懂得这一点的。而现在不少医生有一个非常大的缺陷，有些临床医生把病理报告看的很简单，所有的恶性他都是一样的治疗，而现代的医疗已经很强调个体化治疗了。所以病理不但要参与诊断，在治疗方面（治疗原则方面）病理医生的建议常常也有十分重要的作用。很多疾病我们诊断出来，临床医生可能听都没听说过，查书也查不到，这种情况很正常，他应该问我们，我们可以告诉他。由于病理知识的更新是很快的，像我们可以直接读外文书，又处于第一线，还能勉强跟着，否则我们跟国外先进知识的差距就是10年，临床跟病理的差距再有10年。加起来就是20年。在国外，临床和病理就结合得非常好，我在英国的那家医院每个肿瘤病人都是内科、外科、病理科的医生共同组成一个组，共同负责对他治疗，这才真正可以实施个性化治疗。现在一些大人物或者有影响的人得病后会诊都常常请病理医生参加，普通老百姓为什么不能这样做呢？
肿瘤的生死线在哪里？
肿瘤的“生死线”不分明
记：国内对病理医生有“判官”的说法，而国外没有，是否跟我们对肿瘤的认识比较简单有关？我们看肿瘤就是良性恶性，中间有一道生死线，但在你们病理医生看来，这个生死线其实是参差交错，并不那么分明的。
周：老百姓认为只要是恶性肿瘤就是癌，都是很可怕的不治之症。实际上对我们病理来说，不是这样的。早期的癌做了手术，几乎跟良性肿瘤完全一样。反过来说，如果长在人体要害部位的良性肿瘤，那它跟癌的致命性是一样的。还有一些现在看来良性但以后很可能转变成癌，也很可怕。同样是癌，它分化的程度不尽相同，它对治疗的反应也是不一样的，比如，过去的淋巴瘤分高度恶性和低度恶性，现在国际上不分了，只分侵袭性和惰性的。惰性的就是很懒惰的，也就是说它原来是低度恶性的，发展很缓慢，但是观察10年、20年，如果同样经过治疗，惰性的、低度恶性的病人不少去世了，而侵袭性的也就是高度恶性的病人却有不少活下来了。这是什么原因呢，实际上高度侵袭性的淋巴瘤，若不治疗发展的非常快，半年可能就死亡了，但如果及时有效的治疗，这类肿瘤反应比较敏感，反而可能治愈了。比如小孩的淋巴母细胞淋巴瘤，家长非常恐惧，实际上现在这类淋巴瘤不少是可以治好的。而惰性的淋巴瘤，它对治疗反应比较弱，可能治疗不治疗，长期生存率都不高。这就反映，同样一个肿瘤，同样一个名称，它的生物学行为差别是很大的。这种差别很多在病理报告上是反映不出来的。另外，还有不少肿瘤至今谁也无法分清是良性还是恶性，我们只好诊断为“良恶交界性肿瘤”或“潜在恶性肿瘤”，究竟生物学行为如何？只能具体病例具体分析了。
病理医生要求是“全科医生”
记：在综合性医院里，只有一个病理科，你们岂不是要看所有专科的病？
周：所以病理医生必须是一个全科医生。我面临的是所有疾病，只要是人体的疾病，我都要知道，不知道的话怎么对这个疾病进行诊断？临床的知识面要特别宽，诊断时思路要开阔，这就是病理医生的基本功。比如在鼻腔里取了一个活检，它实际上是一个转移癌，从哪儿来的，可能是肾脏方面转移到鼻腔来的，如果我只想到头颈部的肿瘤，就可能会误诊了。同样是个脑肿瘤，长在脑子里的，起初可能当成原发肿瘤开刀开下来，但我们看它像是肾脏转移过来的，就可能会问临床，病人有没有血尿啊，有没有腰疼啊，也许临床医生还没意识到，我们提示他，再做一个CT看看，会不会是肾脏问题，做完后，果然是肾脏有东西。比如会碰到这样的老人，腰疼，他就去当地医院看骨科，当地医院一直没引起注意，当普通疾病治疗很长时间，最后拍片子，有了肿瘤，还是没想到是转移来的，而是想到是骨头原发的，就做了手术，取了那个组织，我们一看，是转移癌，而且现在的免疫组化可以判断它是从哪里转移来的。我们告诉他之后，让他叫病人去查PSA，另外查一下前列腺，最后证实果然是前列腺癌转移。病理医生难就难在要对几乎所有疾病有所了解，要知道它的临床表现是什么样的，在显微镜下的长的是什么样，肉眼下它长得又是什么样，你送什么标本我要看什么标本，都要接受，病理医生是没有办法选择的。
临床医生取好标本是病理确诊的关键
记：我想到一个问题，临床医生现在不用“视触扣听”四诊了，一看病就是开单子检查，最后的诊断又由你们来做，那他们诊断的本事岂不是越来越小了吗？
周：这是医学界一直在讨论的，过去是听诊器，我们当时学医的时候，这是我们的基本功，现在很多医生不戴听诊器了，过去的什么小扣锤也不用了，其中一个原因是医院要效益，效益只能从各种检查上出。第二，在处理医患纠纷时，要举证倒置，什么都要证据，这个证据怎么来，只能叫你做各种检查，所以他没有办法。但主要的原因我认为还是科学的进步。你再扣诊，在现代仪器面前，人都几乎变成透明了，你还要他扣什么。我不能说基本功不重要，但是科学的进步取代它也是必然的。临床医生现在强调的是操作技能和动手能力。过去只有开刀才能获取病理标本。现在的医生可以做穿刺，在CT引导下，获取标本，临床医生的水平就反映在这里。好的医生一钳子就准。比如胃镜活检，好的医生一取就取到了，非常小的癌，很早期的癌，肉眼几乎看不到，凭经验和感觉他竟然取到了，一次就能确诊。不合格的标本取多次都查不出结果，还有的医生手重，挤压得很厉害，明明知道是肿瘤，但是他手太重，把组织细胞挤压变形了，病理医生就没办法判断了。谁是好医生谁是差医生，病理科的人心里最清楚。这就是临床医生技术的差别。
手术中活检的出错难以避免
记：这么说，你们诊断的准确与否，跟取材准不准确还有很大关系？
周：每个器官都不一样，标本种类也不一样。有的还比较简单，尤其是手术下来的标本常常容易判断，但是小活检如胃镜标本、淋巴结活检有时就不那么容易了，这要看临床医生取材准不准，病理技术人员制片是否优良，病理医生是否有经验，如果各方面都做得很好，那不能判断的几率就很低。最难的是手术当中的活检，打官司打的最多的也是这类，是病理诊断中风险最大的。因为，在手术台上，把病人患病部位打开了，比如从骨头中取出病变，送给病理医生，要求在20分钟之内做出报告，我们说良性的可能就刮一刮，说恶性的可能就要截肢，如果截错了病人会有多大的肉体和精神上的损害！可想而知病理医生本身已承担了多大的风险，还要求我们在短时间内做出判断，这是很难的。平常一个标本正常过程要做十几个小时，现在要浓缩到20分钟内，这必然要采取特殊方法，所做的标本就远远不如常规的好。在这种压力之下，我们没法商量，连翻书的机会都没有，必须非常独立的完成，这其中的风险很大，压力很大，时间很紧，医生出错误的几率当然就比常规检查高，即使在世界上最好医院的病理科也是这样。这种错误为什么病人事后会打官司，主要牵涉个告知权，病人或家属事先不知道，一旦有了事感到很突然，不能理解。目前国内如北京的一些大医院已推行术前告知，术前签字时，医生要告诉病人家属，术中快速诊断是有风险的，会出错的，这个错误的几率是多少，但又必须要做。话说到前面，错了有心理准备。此外，手术中还可能遇见无法判断的情况，比如让你判断一个淋巴结病变是淋巴瘤还是反应性增生，几乎是不可能的。这种病变非要切片切得非常好，还要做免疫组化后，最后才能判断。有时即使这样做了都难以确诊，怎么能在20分钟内做出准确判断呢。
病理科也是直接面对病人的一个窗口
记：关于病理的问题这么复杂，在一般小医院看病的老百姓有没有权利要求把他的病理报告或切片送到大医院来看？
周：应该说是允许的，问题是现在很多老百姓都不知道。媒体关注临床太多，关注这块太少，这需要通过大量的宣传，让大家真正认识到这点，让病人想办法学会保护自己。现在很多病人都是自己怀疑了，然后才拿着病理切片慕名前来的，结果发现确实是错了。现在还有不少病人直接拿着病理报告单来咨询，想从病理角度了解怎么治疗才好。病理报告单在过去病人是不可能拿到的，而现在国家的法律允许了，病人有这个权利拿病理报告单。他看不懂上面的内容，他就会来找病理医生咨询。我现在接受的都是熟人托我来了解的，其实病理医生也应该从幕后走到幕前，直接面向病人，开设病理门诊，挂病理专家门诊号，我市一家大医院已开创先河，我们也准备开这样的专家门诊，为广大病人提供更多、更好的服务。
尸检率为何这么低？
职业要求病理医生有话直说
记：前两次访谈登出来以后反响很大，读者说，他们从中看到了一个疾病真实的诊断过程，这非常有助于沟通医患关系，以前很少听到病理医生的声音，大家都觉得您说话很实在。
周：病理是非常注重实际的。这个职业要求病理医生必须说实话。临床医生为了安慰病人，可以不对病人说真话，病理医生不能，法律上也不允许病理做假报告，否则是要负法律责任，要赔偿的。所以说，病理医生有一说一，有二说二，那怕对方再难接受，病理医生也不能说假话的。这也是病理医生不直接跟病人打交道的一个原因，实际上也是对病人的一种医疗保护。病理医生常常是很低调的。曾经有个笑话在病理医生中广为流传：***期间一位病理科老主任的儿子看到社会上种种有权势的人可以开各种各样的“后门”，然后问他父亲，“怎不见你这个主任能有什么后门好开？”老主任回答：“谁死了做尸检，我可以提前做。”这虽然是一个笑话，也说明病理医生这个职业是很难以权谋私的。
小医院的病理科难度大风险大
记：其他医院、规模比较小一些的医院是不是会把病理切片送到你们这儿来会诊？
周：对，现在很多。过去每年200多会诊病例，现在院外会诊将近3000例。这里我想谈一个误区，就是医院分级管理，大家都想做二级医院、三级医院，大小医院都成立病理科，于是不具备成立病理科条件的医院也成立了病理科。有的医院病理科只有一个病理医生，甚至全科只有一个人，既做医生又做技术员，这非常非常危险。且不谈他的水平怎么样，他是一个人做决定，他错一个在病人身上就是100％的错误。而大的病理科有一群人，大家有个商量，一般来说，不可能大家同时出错误，所以大医院出错的几率当然相对是比较低的。还有，综合大医院的年轻病理医生往往要跟着高年资医师干5年才有资格独立发病理报告，而有些小医院的病理医生一到那里就要求他挑大梁，发病理报告，他受的训练、他的见识跟大医院也是没法比的，一个大医院一年可以看到1万个病例，而很小的医院一年才几百个病例，出去开会交流的机会也很少，你还叫他不犯错误，这几乎是不可能的。因此我建议小医院不要追求小而全，小医院可以开展外科手术，但是不一定都要建立病理科，可以把标本送到大医院做，送到病理中心去做，这在国外是非常流行的做法。
　　另外我想通过媒体提醒病人，现在有的医院对病理标本不重视，没有病理科就将标本扔掉，而病人也从未想到向临床医生索取病理诊断报告，这是不对的。按照医疗规范，人体所有离体组织都必须做病理检查。你说不是癌，没有经过病理检查怎么知道？你说是癌，最后是否得到病理的证实了？所以病人一定要向临床医生追问，这不仅是将来复查的一个依据，也是打官司的一个重要依据了。一块处理很好的标本尤其是石蜡包埋好的组织块、病理切片可以长期保存。病理报告也属于病历中的一部分，同样重要。
避免差错不等于回避差错
记：现在病理报告的准确率大概是多少？
周：美国医院对其所有的病理科都有严格的质量控制，所以绝大部分医院病理科诊断准确率能达到95％以上，而国内缺乏质量控制，所以各家医院大不相同，好的医院准确率完全能达到95％以上，差的医院就很难说了，这个差别是很大的。当然，病理诊断的准确率与临床相比还是高多了，如果不做病理，国外器质性疾病临床诊断的准确率一般也是60％左右，误诊率是30-40％。做了病理，误诊率将大大减少，但出错误仍在所难免，世界上没有哪家医院的病理诊断的准确率达到100%。
　　当然低级的错误比如把两个人的病理切片弄混了，这种错误我们是慎之又慎，从来没出现过的。但病理诊断既然强调经验，那就要允许有差错。毕竟疾病的复杂性在那儿摆着呢，有时甚至是一个世界性的难题，比如在癌变的过程中，有个良恶交界性的病变，我们叫它灰区，就是黑和白的交界区，这是很复杂的，什么时候已经从良性变成了恶性，不同的医生可能有不同的看法，很难统一。此外医生的状态也存在一些问题。大医院病例多，医生的劳动强度也大，一年上万例或几万例病例，有时一天要在显微镜下看一、二百张切片，天天思想高度紧张，怕看错了、看漏了，但常在河边走，哪能不湿鞋。有时一张切片上，成千上万个细胞都是良性的，但其中就有几个是癌细胞，稍有疏忽漏掉了、看错了，就可能造成误诊。
　　因此，虽然临床医生公认病理诊断是疾病诊断的金标准，但绝对的纯金事实上是绝不存在的，只是含金量相对有所不同。经验少的医生出的诊断的含金量也许比年长医生少一点，普通医生诊断的含金量或许比某一领域的专家少一点，但人不是神，最高明的病理医生一生当中也会犯有大大小小，多多少少的错误——虽然并不都造成误诊或误治，难怪国外有位病理权威说道“世界上不犯错误的病理医生还没有出生”，我国的一代名医张孝骞不也曾说过他的医术是在无数次失败的经验教训中得出的。我说这些是想提醒病人，一方面要相信病理诊断，另一方面也要理解病理医生的难处。
判罚的标准与后果的承担
记：这里有个问题，既然有些错误是难免的，而另外有些错误又不是难免的，我们怎么来判定该不该容忍它呢？
周：比如说，一个年轻的病理医生看到一个非常少见的良性病例，错误地把它当成恶性的了，结果造成了过失，比如病人的部分器官或组织已经切下来了，或者过度治疗了，这就牵涉到赔偿了。如何判定这个医生是否有错呢？或有错但该不该原谅呢？在国内是把这个病例拿给几个专家一级的医生看是不是错误，结果大医院里的专家一看，当然很容易就看出来是良性的了，那么就会判你承担责任。国外打官司不是这样的，他是让同级别的医生，比如让5个跟你同样资历的医生过来看，这是良性的还是恶性的，结果都没看出来，或者5个有4个没看出来，那么你虽然是错了，但这个错误是可以容许的，法律上可以不立案、不起诉。至于怎么赔偿，那是你跟保险公司的事情。
我认为这样的判罚就比较合理，一个年轻医生，知识经验达不到那样高的要求，你非要把他跟大医院的名医专家比，做错了还要赔钱，他就不要成长了。再者，这种医疗鉴定也是事后诸葛亮，人家可能当时是在手术正在进行的过程中做的诊断，时间急迫，容不得多想，而专家鉴定时间相对宽松，又知道了答案，当然就不会错了。
记：这对病人也不公平，因为差错发生在他身上他已经很倒霉了，他还要用很大的精力去向医院讨赔偿，而医院方面觉得错误难免，肯定是要千方百计地逃避这个赔偿，这对双方都是很大的折磨。
周：所以国外有一种行医保险，从医生行医的第一天，就开始交保险。这个保险不是为了保医生得病的费用，而是保你赔偿的费用。在定价方面会考虑到：培养这样一个医生的周期是多少年，一旦赔了，要赔多少钱；这个专业的风险有多大，风险大的专业（如病理、外科、妇产科等）自然保费就高。当然国外风险大的专业医生收入也很高，不象国内医生的收入及收费都与风险无关，可能还负相关。国外出了医疗纠纷，都是由法院和保险公司来调解、赔偿的。而我们这里一出了医疗纠纷就找到科主任、院长那儿了，我们国内医院的管理者如今不得不把相当一部分精力耗在了医疗纠纷上，门口动不动就贴横幅或围攻医院、科室，你不管怎么办？在国外听起来是很可笑，无法理解的事情。
尸检率低与讳言失败有关
记：我们看到你们走廊上的图表，把尸检率也标在那里，尸检很重要吗？
周：很重要，通过尸检，可以最终检验临床医生（包括病理医生）的诊断是否错误。病理尸检的作用首先在于提高临床工作的诊断及治疗质量。国内外许多资料表明，即使在诊断方法和设备日益先进的今天，临床诊断不清或误诊率仍占相当数量。据国外尸检结果统计，尽管现在检验医学和影象学诊断有了很大进展，但从30年代至今临床误诊率并没有明显下降，一直保持在30%左右，尸检可以使1/5以上的病例在死后得到确诊。即使病人死前曾通过活检或手术标本检查得到了病理诊断，尸检仍能提供更全面，更准确的病理诊断。同时，尸检还对病人的疾病演变过程，发病机制，临床病理联系，治疗的作用等提供详尽的信息。迄今为止，通过尸检结果总结诊断、治疗中的经验教训仍是提高医疗水平最重要的一个手段。从某种意义上讲，一个医院的医疗水平的高低常常与尸检率的高低相平行。过去我们医院尸检很多，现在国内绝大部分的医院都不怎么做尸检了。我国把8％的尸检率定在三级甲等医院的标准内，可是现在基本上医院都做不到。主要是中国人有个观念，人死了就死了，保个全尸吧。另外医院也怕尸检找到错误引起不必要的医疗纠纷。这种状况很令人担忧，长此以往会严重影响我国医疗技术水平的提高和临床医学的教育。
最大的心愿
记：最后想问您一个关于您个人的问题，您和病理医生这个职业是怎么结缘的？
周：我在农村插队时做过赤脚医生，***后考大学想学工科的，没有想到会上医学院。当时我们学院有一个病理科的老师，讲课讲得非常好，我崇拜他，就对那门课感兴趣。病理是一门古老的学科，有医学就开始有病理了。我曾想它是研究疾病发生和发展机制的一门科学，为了更多地了解人类疾病发生的原因，我入了这一行，但现在做病理医生其实主要的精力和时间在解决病人的实际问题，倒也有很大的兴趣，感到很充实。尤其是一个很疑难的病例最终得以确诊，或是一个误诊得以纠正，或是发现了一个少见的病例时我都感到十分的喜悦。前段时间医院要求我们这些获得政府特殊津贴的专家每人写一句心愿刊登在一家报纸上，我写的是：“让我的所有病人都能够得到最后的确诊。”这是很难做到的，但它的确是我最大的心愿。
记者后记：访谈结束后，我们到每个房间观看了病理科的工作流程。印象很深的的有两处：一是病理取材处很浓的甲醛气味。所有活体都必须浸泡在甲醛（福尔马林）中，病理医生只能通过加强通风来减少对自身的损害，取材取不好，后面就没法做，所以病理医生必须亲自动手清理原始材料中的脏物粪便，他们先得做高技术水平的“清洁工”。二是病理切片和病理报告的保存处，感觉像图书馆，装订成册的病理报告，装着病理切片的无数小抽屉。60年病理工作的积累，非常壮观

从病理科现状看医疗诊断之“短板”

 1.“以药养医”逐步转向“以技养医”

专家门诊的挂号费是14元，而随便理一次发就要20元。我国医疗服务价格偏低，“拿手术刀不如拿剃头刀”的现象长期存在。为维持生存，医院和医生将手伸向了“药片”，导致药费居高不下。

《意见》明确，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。

药事服务费是指提供药品处方服务的固定收费，与处方上的药品金额无关。

“这一政策将推动‘以药养医’向‘以技养医’转变，这是所有医务人员的期盼。医生的价值在于知识和技术，而不是推销药品。”煤炭总医院院长王明晓说，目前我国医疗服务的价格不能真实反映医务人员的劳动价值，严重挫伤医务人员钻研技术的积极性。

他还指出，在取消“以药养医”、政府投入又不到位的情况下，作为一种过渡补偿措施，增设药事服务费是必要的，但要避免分解处方的现象。

而北京大学第一医院药剂科主任崔一民则指出，设立药事服务费将让药剂师有机会走入公众的视线，“以药养医”的机制掩盖了药剂师的劳动，没有人为药剂师调剂配药付费。

两位还提出，医疗服务价格的调整额度以及药事服务费的收费标准需要认真的研究和测算，既要保障医务人员的合理收入，又要解决患者“看病贵”问题，而不能“按下葫芦浮起瓢”。

2.“多收多得”转变为“优劳优得”

湖南新化县医生张计平无奈地说：“因为没有基本的保障工资，我们在积极诊疗中打起了病人的主意，最终没能守住医务工作者的道德底线。”一段时间来，一些医疗机构给科室下达创收任务，鼓励“多收多得”，这不仅增加了医务人员的工作压力，而且导致了大处方、大检查等一系列问题。

为扭转这种现象，《意见》提出，要改革人事制度，完善分配激励机制，实行以服务质量和岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

王明晓说，要解决群众看病贵，医务人员“多收多得”的做法必须改变，正确调动医务人员的积极性，应实行岗位绩效工资制，绩效考核，多劳多得，优劳优得，适当拉开收入分配差距。要将医务人员的服务与人民群众的利益联系在一起，要调动医务人员为群众提供质优价廉服务的积极性，而不是创收的积极性。

3.专业公共卫生机构和基层医疗机构“吃皇粮”

我国许多基层疾控机构经费难以落实，甚至连人员工资和运转经费都无法保障，只能靠收费来维持生存，检验项目的设置偏重有偿服务。这极大地影响了疾控机构卫生防病的中心工作。

对此，《意见》特别提出，专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排。同时还提出，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。

上海松江区疾病预防控制中心传染病防治科吴毅凌说，公共卫生服务机构不用“自己养活自己”，就可以全心全意地预防疾病而不用考虑创收。

甘肃天水市麦积区新阳镇温家集村乡村医生温吉存说，政府补助公共卫生经费，这样不仅能使农村公共卫生做得更好，而且也坚定了乡村医生的工作信心。

与此同时，《意见》还提出，政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。

上海嘉定区工业区社区卫生中心主任范锦华表示，这一政策将大大鼓舞农村、社区医务人员的工作干劲。院长可以把精力集中在管理和抓业务上，医务人员的责任感和从医荣誉感也会增强，有利于为老百姓提供更优质的卫生服务。

4.政策的“天平”适当向基层医务人员倾斜

由于生活条件差，工资待遇低，退休了也没保障，导致我国乡村医生队伍大量流失，一些地方甚至出现了“空白村”。乡镇卫生院与城市社区卫生机构因为条件差、待遇低也难以留住人才。

《意见》指出，对长期在城乡基层工作的卫生技术人员在职称晋升、业务培训、待遇政策等方面给予适当倾斜。基层医疗机构医务人员工资与当地事业单位工作人员平均工资水平相衔接。

温吉存说，解决乡医的待遇问题就消除了“后顾之忧”，而安排业务培训或提供交流机会，将帮助乡医提高自身业务素质和能力，让乡医更好更安心地服务于农村三级卫生网络的网底。

5.医师多点执业“浮出水面”

目前我国对医疗人才是封闭式的管理，医师为医院所有，不能到另一个医院执业。事实上近年来许多专家都有到外地执业的经历。

为规范医师多点执业行为，《意见》指出，要稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。

北京大学第一医院大外科主任张仁尧说，医师的多点执业可以让基层患者就近得到高质量的诊疗，缓解老百姓“看病难”之苦；医师不仅自身价值得到社会认可，同时还有一定的经济收入。

但他指出，这一政策的实施要“有组织、有计划、有层次、有步骤”地进行，不能无序。毕竟能走出去的专家是少数，要避免造成医院内部的两极分化，影响内部稳定。

另外，张仁尧特别指出，目前出去执业主要是做手术，如果所去的医院水平不够，术前术后配合不到位，将难以保证医疗安全和质量。

“探索多点执业一定要有试点。”王明晓也表示，灵活的执业方式会调动医师个人积极性，但对医院的发展可能不利。

6.开展医务社会工作 为医患关系注入“润滑剂”

戴着钢盔上班、在患者的摄像机下看病……近年来，我国的医患矛盾突出，严重影响了医务人员的执业环境和工作积极性。

《意见》明确，要优化医务人员执业环境和条件，保护医务人员的合法权益。完善医疗执业保险，开展医务社会工作，完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通。

“将医务社会工作纳入医药卫生体制发展的大框架，这是社会进步的表现。”北京朝阳医院社会工作办公室副主任冯俊平说，医务社会工作可以在医患间架起桥梁，使双方更多理解，能为医务人员营造好的执业环境。

北京大学医学部公共卫生学院副教授刘继同说，现代医疗已经不仅仅是临床治疗，还涉及到很多社会环境因素。医务社工人员可以充当医患间的“润滑剂”，帮助医师摆脱很多不应由医师承担、也做不好的事。

问题要一分为二的看待，改革的道路上总会有这样那样的问题，
总会触及或损害一部分人的利益，而保障或增厚另一部分人的利益，
从宏观上看，只要大方向是利国利民就好；从微观上看，只要适度的解决了老百姓看病乱的问题，同时提高了我们医生的待遇和社会地位，
那么矛盾就可以在过程之中解决、妥协……

 大家都知道，一般的医院外科医生做手术都有站台费及手术费提成；门诊医生看病有挂号费提成；而大多数医院病理医生在恶劣的环境下进行取材工作却没有取材费，阅片发报告没有报告费；冰冻快速诊断也没有诊断费，而实际上冰冻快速就是临床医生请病理医生进行的急会诊！而病理医生得不到会诊费！！？？！！这是明显对病理医生劳动成果的不尊重！

 吴秉铨教授指出：“应考虑在不定地区建立形成规模和水平都合格的病理中心”。说的太好了！要是能被卫生部长陈竺采纳就好了。我建议这个病理中心应该是独立的实体，成为一个自收自支的事业单位。主要工作除了为本地区各医疗单位做出正确的病理诊断、解决本地区医疗纠纷和疑难病例的解剖工作、并把这些单位的临床诊断与病理诊断的附合率，上报卫生行政部门，应该成为卫生行政部门对医院水平和质量检查的一个工具，而不是依负于某个医院的科室。让病理走向市场，靠病理自已的力量去发展，这样就有希望可以解决广大基层医院对病理科投入不足、还可以解决基层病理科病例数量太少、病理人员因待遇过低而形成的后继乏人、等等一系列阻碍基层病理发展的问题。

    病理人的意见能被卫生部领导采纳之日，就是病理的春天到来之时。

 吴秉铨教授指出：“应考虑在不定地区建立形成规模和水平都合格的病理中心”。说的太好了！要是能被卫生部长陈竺采纳就好了。我建议这个病理中心应该是独立的实体，成为一个自收自支的事业单位。主要工作除了为本地区各医疗单位做出正确的病理诊断、解决本地区医疗纠纷和疑难病例的解剖工作、并把这些单位的临床诊断与病理诊断的附合率，上报卫生行政部门，应该成为卫生行政部门对医院水平和质量检查的一个工具，而不是依负于某个医院的科室。让病理走向市场，靠病理自已的力量去发展，这样就有希望可以解决广大基层医院对病理科投入不足、还可以解决基层病理科病例数量太少、病理人员因待遇过低而形成的后继乏人、等等一系列阻碍基层病理发展的问题。

    病理人的意见能被卫生部领导采纳之日，就是病理的春天到来之时。

 唉,一群痴人啊.