浅谈诊断病理医师的在职训练与提高

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楼主发表于 2009-01-26 22:54|举报|关注(1)
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目前国内病理医师的训练基地数量很少，也不够完善。外出进修仅限于少数名额；知识更新又那么快捷、病理诊断在医疗中又占着举足轻重的位置等等诸多现状与因素，使每一个诊断病理医师都面临着一系列的难题，尤其是那些只有一、二名医师单独友报告的病理科更是肩负着重压。因此，如何在职自我训练与提高，是每一个病理医师的必然课题。下面仅结合自己的实践谈几点体会。
1、熟读一本书
    “没有革命的理论，便不会有革命的行动”，这句话虽然是指导革命斗争的，但对于从事任何事业来说都是普遍真理。要想从事病理诊断工作，首先手头要有一本较理想的诊断病理教科书或专业书。英文的有Ackerman`s Surgical Pathology，中文的有武汉与中山医合编的《外科病理学》(1978年版)及刘彤华、李维华主编的《诊断病理学》(1904年版)，根据自己的情况选一本书，从头到尾至少读一遍，起码知道都有哪些病，主要的诊断依据是什么。学一点新东西后，如果书上没有，还可以在相应的书上注上一点，日积月累，书中的东西也就成了你自己头脑中固有的了。渐渐地，书也就完成了历史使命，你也就上升到了一个新的高度。曾记得我刚做病理诊断不久遇到一例冬眠瘤的切片，周围几个医师没有认出来，我是第一次看到这种肿瘤的片子，马上做出了诊断，当时有人不可理解地问我，是不是有人告诉了你，我说不是，而是因为我不久刚看过书上对冬眠瘤的描述和图谱，脑子里有这种图像的信息，看到此张切片时一下子就对上了。
2、勤用两条腿
    病理医师每发一例病理诊断报告，其本质上就是一次答复临床医师提出申请的临床会诊。临床医师要治疗每一个病人，其前提是要获得一份准确无误的诊断，而目前在所有诊断手段中(实验室、影像学、物理检查、病史分析等)最可靠的仍首推病理诊断，痛理诊断仍是诸种诊断方法中的第一诊断，所谓金标准。当临床医师诊断有图难时．通过采取组织(或细胞)标本，填写病理申请单，送到病理科，病理医师通过一系列检查(大体、镜下)、分析，发出一份报告。因此病理报告的实质是一次临床会诊．在英文中将病理医师称为doctor`s doctor。这并不是说病理医师比临床医师高明，而正说明病理医师只掌握标本检查这一方面。如果病理医师走出病理科去直接面对病人，采集疾病表现的第一手资料，进行全面综合的分析，做出病理诊断，这时才更为准确可靠，也才能真正发挥出病理医师doctor`s doctor的积极作用。记得有一次眼科送来一个皮肤活检，病理组织学上表现为真皮深层及皮下脂肪组织的炎症，由于病人患色素膜炎住眼科病房，而眼科医师对皮肤病变则不熟悉．病理送检单上一字未提皮损情况。如果简单地说是一个真皮皮下组织炎症性病变，也能够发出报告，但当我走进病房，一看见病人双下肢布满新旧不等的皮下结节和斑块、有触痛、女性病人，立刻一个完整而清晰的诊断油然而生——复发性热病性结节性非化脓性脂膜灸(weber—Christian病)，而且与病人的色素膜炎有机地联系了起来，同时给眼科医师讲解了诊断要点、病理机制，治疗原则，使眼科医师大感收获。
3、练就一双眼
    每一例病理诊断的过程一般由5个步骤组成：(1)病人的临床及检查结果的了解和掌握；(2)送检标本的肉眼检查及大体标本取材是病理诊断最重要一环，病理医生，尤其是年轻的病理医生要注意培养自己肉眼观察及诊断能力，积极参与取材；(3)显微镜下观察；(4)根据病理医师知识库对上述结果的综合分析与判断；(5)发出诊断报告。上述5步中尤以显微镜下的观察是病理医师特有的才能，有目的有计划去培养训练显微镜下的基本功尤显重要。
3.1  大量阅读切片
    即便是目前最全面的教科书或专著．一种病也仅一、二张照片作为典型表现展示一下而己。实际工作中发现，同一个病理诊断，在不同个体，其显微镜下的形态却不一样(尤如一人一张脸型一样，即使双胞胎的两张脸也有不一样的地方)，而病理医师只有通过大量阅片，去熟悉各种“脸谱”，使脑子里对一种常见的诊断“脸谱”都由不熟悉到熟悉，由少见变为常见，诊断的准确率才能自然地提高。从我们的实际工作中初步感到，经历5千～1万例以上方能开始发一些常见病的诊断报告．如能经历2万～5万例以上才能基本上解决日常诊断问题，至于遇到疑难诊断则是永远都避免不了的。
3.2 养成使用显微镜的正确习惯
    显微镜是病理诊断的必备工具，每个人都要拿握基本的使用原则和习惯：一是低倍到高倍的习惯，最好要有一个2倍的物镜(常用者为4倍)，先进行低倍的扫描，以了解全貌的结构框架、块数、切片是否完整、有无污染、病变的不同形态区域等。中倍镜(10一20倍)观察的目标是组织结构．即有无排列、主间质情况、包膜血管受累情况等。高倍镜(40倍)的目标是观察细胞特点，对细胞的结构进行分析。每一步观察的内容都要养成习惯，其收益是巨大的；二是要养成有序的观察内容，即对每一种组织都要养成顺序的观察步骤，如皮肤组织应从表皮→真皮乳头→真皮网状层→皮下→血管→附属器。胃粘膜活检组织应观察表面上皮→隐窝→腺体→固有层→粘膜肌→粘膜下。肿瘤组织则为包膜—瘤主体一主质(组织结构、细胞形态)→间质→血管、淋巴管受侵→伴随病变。另外，也要争取有一个较为理想的环境，如空间、光线、整洁、安宁等基本条件，以保证显微镜观察的顺利实施。
3.3不典型时专找典型、典型时专找不典型
    病理诊断的获得是建立在显微镜下找到足以做出诊断的形态证据，即有典型表现存在。但在日常工作中遇到疑难诊断是经常的，此时先不用着急，反而要安下心来对疑难的切片仔细观察，专门去寻找不典型中隐藏的典型表现．因为每一例病变只要取材足够，总是合有足够表现存在的，一旦找到，诊断的难题也扰迎刃而解了。比如对一个淋巴组织增生的淋巴结，诊断淋巴瘤有困难，但仅诊断反应性增生又不放心，这时如果仔细寻找，发现有够诊断标准的何杰金细胞时，何杰金病的诊断也就成立了。又如对一个梭形细胞肿瘤，平滑肌、纤维母、神经鞘、恶纤组、滑膜等都不典型时，如果找到了典型的脂肪母细胞，则脂肪肉瘤的诊断也就成立了（当然对何杰金细胞、脂肪母细胞的辨认也是基本功之一)。
    反之．在一个典型诊断出现时，千万不要满足于做出诊断、发出报告也就完事，而是要专门花功夫去在典型病例中寻找并存的不典型点观，抓住了这一点，就使每天似乎是平淡无奇的病例都变得奥妙无穷起来，因为每例典型表现的同时都或多或少地伴有不典型的形态。长此下去，所谓不典型也就成了典型．诊断水平也就会逐渐提高。比如低分化胃腺癌是很常见的，也是容易诊断的，但当你去寻找不典型时你便可发现从分化好的腺管(与增生和不典型增生鉴别)直至单个散在小癌细胞(与活化的淋巴细胞鉴别)的各种不典型形态。
4、拿起一支笔
   病理诊断报告在医疗实践中的权威性决定了病理医师在发每一份报告时都要十分慎重和仔细。因此．每一例疑难诊断的解决都是一次具有研究性质的实践过程，针对每一例疑难诊断(包括尸检、活检、细胞学等)报告发出后的记录是这一研究过程的最后总结。通过总结，来一次理性的升华与提高，只有这种及时的记录，才能使花费时间、精力所得到的收获被充分地加以应用，指导今后的实践。但由于日常工作中往往受到环境因索、主观因素的影响，将每例有价值的东西及时记录下来的并不多，这就造成了如同“熊掰包米”的结果，多年下来．水平提高不大。反之，如果能及时地把获得的经验记录下来，整理出来就可成为文章，日积月累后就会使你越写越想写，越记越想记，这种在职自我培训的方法是任何其它方法都难以比拟的。
    病理医师的在职自我训练是长期而艰巨的工作。随着医学日新月异的发展，新技术的不断涌现．知识更新势在必行。由于病理医师面对的是从头到脚、复杂人体各系统的疾病诊断，病理医师要读的书、要看的片子、要记录的东西都太多，要做到面面俱到是不现实的。即使有丰富经验的病理医师，仍然每天都会遇到解不开的难题。总之，对于起码的自我训练的原则要去实践，同时又时时处处以初学者的心态对待每一例诊断，这才是可取的漫长途径。