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- 黄受方—全内脏摘出法尸体解剖技术（之七）
（六）讨论和结论
所有脏器检查完毕后，我们强调要根据肉眼所见当场作出解剖诊断，与临床医师在解剖台旁进行讨论。而不等组织学检查后才做诊断，也不待一年半载才发报告。因那时，临床医师对事件的印象以淡漠了，这样做不能使尸体解剖对临床总结经验吸取教训发挥充分作用。为此解剖者因扼要指出尸解的阳性发现，而临床医师和病理医师应结合临床资料和病理所见，讨论疾病的发展过程和结局，最后明确主要疾患，合并症和伴同疾患的诊断，并核对临床诊断与病理诊断是否相符。如有分歧时，应立即查明那些病理变化引起的症状掩盖了主要疾患的临床症状，同时应当立即分析为什么在患者生前未能确定出某种合并症及伴同疾患，而仅当解剖时才发现。
讨论完毕做出结论后，临床医师即可离场。解剖者接着应将需要称量或保留的脏器从全脏器上分离下来。在称量后取材作组织学检查。通常需称量的脏器为心、肝、脾和双肾。有病变的脏器，如水肿的肺，肥大的胸腺等也要称量。为了秤量这些脏器应采取适当的方法，从一定的部位摘下。
心脏，左手提住心尖部，在心基底大血管处一刀切断约离主动脉起始部3-5厘米。
肝：自肝门部切断血管索，自根部切断肝的诸韧带。
脾：自脾门切断血管束。
肾：将肾从脂肪囊中分离出来在肾门处剪断血管束及输尿管。
（七）尸体外观的整复
最后缝合尸体体表之切口，为此，在秤量脏器后，要去尽体腔内的积液，回纳不需保留的所有脏器，并以吸水的锯木屑填塞盆骨腔、颈部等处，接着以粗丝线采用连续缝合法缝合体表皮肤切口，勿使血水外溢，并用水冲洗体表血迹，整理头发。
尸体解剖在解剖台上的所有操作到此结束。
（附）尸体的防腐
为了长途运输，开追悼会等原因，需要短期保存尸体，不使腐烂。我们采用下法防腐，比较简便，效果不差，但外貌稍变色，其法如下：
（1）防腐原理：用浓福尔马林液注入血管及体腔内，固定组织。
（2）用具：40%的福尔马林3000-4000cc、50cc针筒一个、粗针头一个、“三通”插头一个、甘油500cc。
（3）方法：1）用针头插入下肢较小的皮肤静脉，切忌穿破血管壁。因穿破后，由于福尔马林液固定局部组织后失去弹性，液体外溢，福尔马林之刺激气味扩散，不好处理。
2）插入皮肤静脉的针头，后接“三通”接头，将“三通”接头一方连于盛有固定液的瓶口。
3）通过“三通”接头，将福尔马林固定液先吸入50cc的针筒内，而后转换“三通”接头的方向，将液体注入静脉进入尸体内。
4）固定液逐渐注入体内，可见腹部渐涨满，到较紧张时即停止注射，约需2000-3000cc。
5）用50cc针筒吸取固定液后，直接注入胸腔和腹腔，注入福尔马林液约数百cc。
四 尸体解剖的记录、病理解剖诊断和结语的编写
尸体解剖的记录 包括以下五部分
1、 一般记载
2、 尸检记录
3、 病理解剖诊断
4、 解剖者结语
5、 临床病史摘要
解剖记录的首页是事先印就的，包括尸检编号及一般记载的所有内容，其下为病理解剖诊断及解剖者的结语
解剖记录的其后几页为尸检记录部分，包括肉眼所见、组织学检查以及某些脏器的细菌学培养及涂片检查结果。
解剖记录的最后几页为临床部分，为事先印好的尸检申请单，内容包括家属或机关负责人同意尸检的签字，临床病史摘要及临床诊断。
最后，将上述各页合订成册，归档保存。
一般记载 即为死者的简要介绍,包括姓名、年龄、职业、籍贯、送检单位、经治医师,病历号(或住院号),发病日期,死亡日期,剖检日期,临床诊断等.
尸体解剖记录 包括以下几部分:
1 体表检查
2 体腔内景检查,包括胸腔,腹腔及心包腔
3 各器官的剖检发现
各器官解剖记录的书写顺序,可依两种方式叙述: ① 按系统记录,程序如下:
心血管系统
呼吸系统
泌尿生殖系统
消化系统
内分泌系统
中枢神经系统
②按解剖程序记录:我科一直采用依解剖程序为主结合系统描写的记录方法。如咽、食道在剖检呼吸系统时一起进行的，但在记录时则列入消化系统。
记录描写要有重点，用词要正确，文字要简练，既不要“纯”描写，也不要用诊断性术语。不要称血液为红色液体，也不要将血栓或胸膜炎直接采用“血栓”或“纤维素性胸膜炎”等病理性术语来描写。而应描写为心耳腔内充满致密的、暗红色、分层的，质干而脆的血栓样质块，与心耳壁粘连紧密，或肺胸膜面呈弥漫的红色，表面失光泽，有絮状物沉着，并于胸壁轻度粘连，易于分离。
为了便于查阅记录，可在各脏器名称下划一横道，以示醒目。
尸检记录时，可附加照片、插图或示意图。
组织学检查应根据取材脏器分别作出简短的描写及组织学诊断。
病理解剖诊断的编写 病理解剖诊断是尸检记录中最困难和最重要的部分，尸检后应尽快编写解剖诊断，一般不要等组织学检查结果。必要时，可选重点病变作1－2个切片，以解决主要诊断问题。编写病理解剖诊断应注意下列事项。
（1）病理解剖诊断中的措词：采用病理解剖学术语。即使用一般病理解剖教科书上所载用的病理学名词，而不用临床术语，如ⅹⅹ症候群等。但在那些缺乏形态变化的功能障碍时，可用临床术语，如肝肾功能不全、糖尿病性昏迷休克等，此时，应注明“临床”字样，以括号表之，以表明是根据临床诊断的。在病理解剖诊断中，更不要用描写的词句，如左心室壁增厚，肾盂周围脂肪增多，而应分别改为左心室肌肥大及肾盂周围脂肪组织填充性增生。
（2）运用疾病分类学原则。编写病理解剖诊断，应采用疾病分类学的原则，并反映出发病机制及病理过程的发生顺序及后果。
为此，应强调指出，不能将病理过程当作主要疾患，如不应将子痫时的心内膜出血作为主要疾患，因心内膜出血仅是子痫时的一种病变，子痫才是个单独的独立性疾患；也不能将疾患平行罗列，不分主次，而应在诸疾患中分析彼此的关系，确定主要疾患、合并症和伴同疾患。首先写主要疾患而后写合并症及伴同疾患。
主要疾患是指那些直接能导致死亡的疾患或通过它的合并症导致死亡的疾患；其次是指那些不直接导致死亡的疾患，但为导致死亡的合并症创造条件者。伴同疾患指那些在发生上与主要疾患无联系的疾患。
在病理解剖诊断中，将主要疾患放在第一位，下边划二条横线作为标号，其后列举反映该疾病各器官的病理过程。
例：高血压病，左心室肌肥大（心重530克，左心室壁厚1.6厘米），主动脉、心冠状动脉及脑基底动脉重度粥样硬化，原发性颗粒性萎缩肾。
然后，尽可能按发生程序写出与主要疾患发生上有联系的合并症，并在引起死亡的合并症下划一道横线。
如上所述，主要疾患与合并症发生上的联系，可以是因果关系，也可以是条件关系。在后一种情况下，主要疾患不是合并症发生的直接原因，而是为合并症的发生创造条件。
分别举例说明：
第一类关系（因果关系）举例：心冠状动脉粥样硬化时，因左前将支血栓形成，所以引起左心室前壁及室间隔的新鲜梗死。
第二类关系（条件关系）举例：高血压病伴有高度粥样硬化及动脉粥样硬化性心肌硬化时，患者由于病灶性肺炎而致死。
在合并症之后，编列伴同疾患及与主要疾患无直接联系并与死亡原因无关的一些病理过程。而在其中明显削弱了机体的一般状态的伴同疾患的下面，划以波浪状曲线。如“慢性胃溃疡”或“胆结石症”。
在病理诊断的最后通常列举①能反映全身状况的病理过程，如贫血、虚弱、肥胖。②引起死亡的、在临床上已诊断的、而在解剖上有许多器官及系统有改变的合并症，如心力衰竭。③常无形态学特征的一些致死的合并症，如肝昏迷、肾功能衰竭、术后休克等。但在其后必须用括号注明临床字样。
（3）病理解剖诊断编写举例。根据上述，主要疾患与致死合并症的关系有以下三种形式：第一种，患者死亡的原因是与主要疾患有因果关系的合并症。第二种，患者死于与主要疾患有条件关系的合并症。第三种，死亡原因为与主要疾患发生上有联系的合并症，同时有使患者病情加重的伴同疾患，下以高血压病为例说明之。
例一 高血压病：两侧心室肌肥大及两侧心腔扩张（心重438克，左心室壁1.6厘米，右心室壁厚0.4厘米），主动脉、心冠状动脉高度、脑动脉轻度粥样硬化，心冠状动脉左旋支血栓形成，左心室前壁室间隔广泛性新鲜心肌梗死，原发性颗粒性萎缩肾，左肺尖纤维性结核，全身肥胖。
结语：病者患有高血压二十年，血压230／130mmHg，五天前突然发生急性广泛性的心肌梗死，这是左心冠状动脉前将支血栓形成的结果，由此致死。
临床诊断与病理诊断相符。
例二： 高血压病，两侧心室肌肥大（心重488克，左心室壁厚2厘米，右心室壁厚0.4厘米），原发性颗粒性萎缩肾，主动脉轻度、心冠状动脉和脑底动脉中度粥样硬化，左大脑半球陈旧性出血及软化后囊腔形成，右大脑半球新鲜出血。两侧灶性融合性肺炎，臀部褥疮，全身虚弱。
结语：病者患有高血压至少八年，脑心肾皆受累及，且曾反复发生脑血液循环障碍，表现为临床上的偏瘫及尸检中大脑半球的出血及软化灶。因长期卧床，伴发灶性肺炎致死。
临床诊断与病理诊断相符。
例三 高血压病，两侧心室肌肥大及心腔扩张（心重510克，左心室壁厚1.8厘米，右心室壁厚0.5厘米），主动脉及心冠状动脉高度粥样硬化，原发性颗粒性萎缩肾，心力衰竭，胆囊结石，全身肥胖，糖尿病（临床），肠蛔虫症。
结语：病者患高血压二十余年，具动脉硬化性心肌硬化，继发心率紊乱，引起心力衰竭致死。糖尿病有二十年的临床表现。
临床诊断与病理诊断在主要疾患上意见一致，但临床漏诊主要伴同疾患胆石症。
解剖者的结语 病理解剖诊断是用形态学的方法反映所患疾患的发展过程和结局，反应所患诸疾患彼此间的相互关系。但病理解剖诊断的范围限制了对个别疾病过程及死亡原因作完整的分析和解释，为此，解剖者应在病理解剖诊断之下写出结语。
解剖者主要是阐述解剖者个人对疾病的发生、发展以及结局的意见，应按一定的计划编写，为此，在结语中不应过多地引用临床和尸检材料，也不要重复解剖和临床诊断。主要分析疾病的发展过程以及确定为何发生了导致死亡的不可恢复的状态。因为在病理解剖诊断中已在很大程度上发映了疾病发展过程，因而结语实质上是重点分析并确定死亡原因。
综上所述，结语是由三个部分组成，临床材料和解剖材料对比，死亡原因分析以及解剖者关于死亡原因的结论。
编写结语时，首先从主要疾患的临床资料与解剖材料进行对比，开始在临床方面可结合过去史，指出主要疾患的初期状态，接着指出后来发生为与主要疾患合并的新疾患。其后转到解剖方面，应指出导致疾病终局以及死亡的各环节，最后解剖者根据解剖与临床材料提出对死亡原因的意见。
上述的病理解剖诊断及结语，按其内容而言，尸检完毕后在解剖台旁与临床医师讨论时已确定，而病理解剖诊断的编写时更精确更正式地用字的形式作出定论，于结语的末后，还应指出临床诊断与病理诊断是否符合。
解剖记录首页上的病理诊断、结语也就是病理报告的主要内容。这个病理报告一般要求在尸检后2-3天内发出，是正式报告也是最后报告，病理解剖者诊断报告书写完后立即送交临床。
假如组织学检查表明与病理诊断由分歧时则须更改病理诊断。此时，要发出更正报告，应根据解剖及组织学所见提出新的诊断和结语。
解剖记录完成后，每一例均须按固定的格式填写事先印就解剖诊断卡片，此卡片的正面填写主要疾患、致死合并症及主要伴同疾患，其背面填写所有的病理诊断。解剖诊断卡片如果填写得认真正确，将大大便利于年度尸检总结的编写。解剖诊断卡片和解剖记录要一并装入每例的解剖记录的病例讨论内。
我们感到有些病例仅在解剖台旁比较临床于病理诊断是不够的，这些病例值得广大医务人员进行更深入地讨论。为此，我们要组织和举行临床病理讨论会。
五 临床病理讨论会
临床病理讨论会是在医疗实践中，开展批评与自我批评，发动群众检查和衡量医疗质量地一种重要形式，也是在医疗工作中解决矛盾、提高认识、理论联系实际地好形式。多年来的实践表明，临床病理讨论会的举行可以加强临床医师与病理医师地联系，讨论在诊断、治疗和预防疾病过程中所存在地一些缺点，从而提高医疗质量，改进服务态度，更好地为患者服务！
如何开好临床病理讨论会，我们体会到：对会议一定要有明确地目的性，临床医师与病理医师要紧密配合，在讨论中要发扬理论联系实际地作风及批评与自我批评地精神，并采用一套行之有效地办法。就是说，我们要从具体病例出发，以对患者极端负责和极端热忱地态度，运用辨证唯物主义地观点、方法、摆事实讲道理，结合个人经验及有关资料，总结成功的经验和吸取失败的教训，以利再战。而不要把临床病例讨论会看作是纯学术性讨论，要避免脱离实际离题很远，只提文献夸夸其谈，也不要只谈诊断而不讲治疗，不要在病理医师报告完病理所见后，象“揭宝”似的宣读病理诊断后结束了会议。
我们体会到要开好临床病理讨论会在具体做法上还要有一套办法：
1.临床病理讨论会中讨论病例的选择，按照下列原则：在门诊、病房诊断错误的病例；临床诊断不明的病例；手术后死亡的病例；复杂而具有实践意义的罕见病例。
2.临床病理讨论会的的组成及讨论顺序，会议由医院领导或专科主任主持。会议的规模可大可小，视具体讨论的病例而定或少数儿科的人员参加或由全院医务人员参加。在讨论问题时，不仅有关的临床医师和病理医师参加，而所有出席者均可参加讨论。
会议开始时，先由诊治医师报告病历、治疗经过，并根据临床资料（不顾虑尸检材料）进行临床分析，提出临床诊断。接着解剖者报告尸检的所见及病理诊断，然后由与会者对临床及尸检材料提出问题，并由有关的临床医师及病理医师作出回答。其后，根据讨论病例的具体临床表现、病理所见及病原学检查等各方面材料展开讨论，这样的讨论顺序有利于对疾病进行比较全面细致的分析。
临床和病理医师报告时，均应尽可能配以幻灯片，并以实物示教。
3.临床病理讨论会应解决的问题。每一病例均应环绕下列四个方面问题进行充分讨论，并作出结论。
一、临床诊断与病理诊断是否相符，就是对比临床与病理诊断，确定主要疾患，导致死亡的合并症或使病情加重的伴同疾患是否有漏诊，过多诊断或误诊的错误。回答这个问题，只能回答“是”或“否”，不必解释错误发生的原因，因那是第二个问题的内容。
二、分析错误发生的原因。这是一个关系到能否从失败中吸取教训的重要问题。由鉴于造成错误的原因是多种多样的，临床诊断是生前作出的，临床医师为了体谅病人，往往不能为了追求明确诊断而进行种种对病情无益的检查，故分析错误发生的原因时，应尽量客观，确定错误的原因是属于主观的？还是客观的？
属于客观性质的原因常见的有下列要点：
（1）：患者住院时间短，临床医师不可能对患者进行详细的检查。
（2）：患者病情重笃，不允许进行各种检查。
（3）：两种不同的疾患出现相同的症状。
（4）：缺乏某一疾患的症状。
属于主观性质的错误最常见的是：
（1）：过低或过高估计临床材料及各种检查方法（实验室检查及X检查）的结果。
（2）：过低或过高估计既往史。
（3）：受会诊者诊断意见先入为主的影响。
（4）：由于以往有类似这一疾患的观察而犯经验主义的偏见。
综上所述，主观的原因往往是思维方法的片面性，但在少数情况下，错误的原因是因为医务人员的知识不足。
第二个问题主要由临床医师回答，解剖者和其他与会者也一样可参加讨论。
三、关于诊断错误的后果。应该指出诊断上的错误决不是一定会引起治疗上的错误，事实上，对不同的疾病治疗可能是完全一样的，这就意味着即使诊断错了，也不会影响治疗结果。有时单纯的追求正确的诊断可能会对患者不利，如需要绝对卧床休息的患者进行过多的检查，会使患者得不到安静。第三个问题主要由临床医师回答。
四、医院工作人员的服务态度及责任心。从临床病理讨论会的客观分析中可以看到，有时诊断的和治疗的问题，不是单纯由于技术方面的因素而往往与医院工作人员的服务态度有关。这里面不仅包括临床科室的医务人员，也包括医技科室和总务部分的工作人员。对服务态度上存在的问题应认真对待，严肃讨论。在讨论具体病例时，不着眼于追求个人责任而强调在思想上提高认识，这样就能使所有与会人员都受到一次深刻的为人民服务教育。
关于手术后死亡病例的讨论，其程序亦是相同的，在总结时，应包括以下几点：
1.有无手术适应症。
2.判断手术技术方面的问题。
3.患者死亡的原因。
4.医务人员的服务态度。
六 年度的尸体解剖总结
为了充分发挥尸体解剖对提高医疗质量，改进服务态度的作用，并为疾病的防治及科学研究提供资料，应将每年的尸检进行总结，向全院医务人员作报告，现将年度尸检工作的要点阐述如下：
（一）年度尸检总结的主要内容是：按疾病分类学的原则将病理解剖诊断之主要疾患进行分类统计，对比临床诊断与病理诊断，统计诊断上意见分歧的百分数等。
（二）年度尸检总结的目的：1.从死亡病例的分析中可看出致死疾患的种类以及最多见的致死疾患，这有助于掌握各单位各地区的病死情况，能为疾病的防治及科学研究工作提供有用的资料。2.对比临床和病理诊断后，可得出诊断意见分歧的百分数，这在一定程度上反映了各医疗科室的诊断水平，为进一步提高诊断质量指出方向，并帮助医院领导或卫生机关的领导部门了解医疗单位的工作质量。3.从年度尸检工作中可看出病理科尸检工作的质量，对病理科工作起到督促和检查作用。
（三）做好年度尸检总结的必要条件：要做好年度尸检总结，必须在平时做好每一例尸检工作，这有赖于临床医师和病理医师的紧密合作，要求临床医师在解剖前提出死亡诊断，按疾病分类原则分别列出主要疾患，合并症及伴同疾患，病理科医师解剖完毕后，当即作出解剖诊断（必要时尚须待组织学、细菌学及其他补充检查后来确诊）。确定主要疾患，合并症及伴同疾患，病理科医师结合临床及病理材料，与临床医师进行讨论，对比诊断，确定临床死亡诊断与病理诊断在重要疾患、合并症及伴同疾患上符合抑或有分歧。为做好以上工作，临床与病理医师必须注意下列几个问题：1.必须按疾病分类学的原则作出临床死亡诊断及病理诊断，临床死亡诊断的主要疾患及伴同疾患，不能仅以某种临床症状或体征，如黄疸、偏瘫及腹内肿块等作为诊断，同样病理诊断也不应仅仅罗列某些病理过程。2.临床与病理诊断必须按主要疾患、合并症及伴同疾患分别列出，而不应对诸疾患间的相互关系不加分析，不分主次，罗列诊断。3.正确了解主要疾患，合并症及伴同疾患的含义，如前所述主要疾患是指那些导致本身死亡的疾患，或通过在发生上与其有紧密联系的合并症，而导致死亡的疾患，伴同疾患指那些发生上与主要疾患无联系的疾患。
（四） 年度尸检总结举例，兹将我院某年度尸检总结摘要于下：
1.概况：（1）医院床位总数（2）病人死亡总数（3）其中尸检病例总数（4）尸检百分数
（5）临床病理讨论会举行的次数及分析的病例数
2.各临床科室尸检情况，用图表来表示各科室该年度病人死亡总数、尸检数和尸检百分数。
3.尸检病例的性别和年龄分布，可用图表表示。
4.尸检材料按疾病分类学的分布情况，见表一（从略）
5.病理解剖诊断主要疾患不明病例，将这种病例之临床及病理材料重点报告。
6.临床与病理诊断分歧情况（表2）（从略）
7.临床与病理诊断分歧百分数：
主要疾患诊断分歧之百分数，合并症诊断分歧之百分数，伴同疾患诊断分歧之百分数。
一般说，在条件变动不大的单位，这些数字的增减在一定程度上可以反映出临床诊断的水平。
8.根据总结材料提出存在的问题和建议。
2007年1月16日校毕。黄受方。
（未完待续）
（未完待续）
标签：
- 窗外梧桐空有枝，夜来风爽雁归迟。
×参考诊断
