临床病理讨论会是在医疗实践中，开展批评与自我批评，发动群众检查和衡量医疗质量地一种重要形式，也是在医疗工作中解决矛盾、提高认识、理论联系实际地好形式。多年来的实践表明，临床病理讨论会的举行可以加强临床医师与病理医师地联系，讨论在诊断、治疗和预防疾病过程中所存在地一些缺点，从而提高医疗质量，改进服务态度，更好地为患者服务！

    如何开好临床病理讨论会，我们体会到：对会议一定要有明确地目的性，临床医师与病理医师要紧密配合，在讨论中要发扬理论联系实际地作风及批评与自我批评地精神，并采用一套行之有效地办法。就是说，我们要从具体病例出发，以对患者极端负责和极端热忱地态度，运用辨证唯物主义地观点、方法、摆事实讲道理，结合个人经验及有关资料，总结成功的经验和吸取失败的教训，以利再战。而不要把临床病例讨论会看作是纯学术性讨论，要避免脱离实际离题很远，只提文献夸夸其谈，也不要只谈诊断而不讲治疗，不要在病理医师报告完病理所见后，象“揭宝”似的宣读病理诊断后结束了会议。

    我们体会到要开好临床病理讨论会在具体做法上还要有一套办法：

1.临床病理讨论会中讨论病例的选择，按照下列原则：在门诊、病房诊断错误的病例；临床诊断不明的病例；手术后死亡的病例；复杂而具有实践意义的罕见病例。

2.临床病理讨论会的的组成及讨论顺序，会议由医院领导或专科主任主持。会议的规模可大可小，视具体讨论的病例而定或少数儿科的人员参加或由全院医务人员参加。在讨论问题时，不仅有关的临床医师和病理医师参加，而所有出席者均可参加讨论。

    会议开始时，先由诊治医师报告病历、治疗经过，并根据临床资料（不顾虑尸检材料）进行临床分析，提出临床诊断。接着解剖者报告尸检的所见及病理诊断，然后由与会者对临床及尸检材料提出问题，并由有关的临床医师及病理医师作出回答。其后，根据讨论病例的具体临床表现、病理所见及病原学检查等各方面材料展开讨论，这样的讨论顺序有利于对疾病进行比较全面细致的分析。

    临床和病理医师报告时，均应尽可能配以幻灯片，并以实物示教。

3.临床病理讨论会应解决的问题。每一病例均应环绕下列四个方面问题进行充分讨论，并作出结论。

一、临床诊断与病理诊断是否相符，就是对比临床与病理诊断，确定主要疾患，导致死亡的合并症或使病情加重的伴同疾患是否有漏诊，过多诊断或误诊的错误。回答这个问题，只能回答“是”或“否”，不必解释错误发生的原因，因那是第二个问题的内容。

二、分析错误发生的原因。这是一个关系到能否从失败中吸取教训的重要问题。由鉴于造成错误的原因是多种多样的，临床诊断是生前作出的，临床医师为了体谅病人，往往不能为了追求明确诊断而进行种种对病情无益的检查，故分析错误发生的原因时，应尽量客观，确定错误的原因是属于主观的？还是客观的？

    属于客观性质的原因常见的有下列要点：

    （1）：患者住院时间短，临床医师不可能对患者进行详细的检查。

    （2）：患者病情重笃，不允许进行各种检查。

（3）：两种不同的疾患出现相同的症状。

（4）：缺乏某一疾患的症状。

属于主观性质的错误最常见的是：

（1）：过低或过高估计临床材料及各种检查方法（实验室检查及X检查）的结果。

（2）：过低或过高估计既往史。

（3）：受会诊者诊断意见先入为主的影响。

（4）：由于以往有类似这一疾患的观察而犯经验主义的偏见。

综上所述，主观的原因往往是思维方法的片面性，但在少数情况下，错误的原因是因为医务人员的知识不足。

第二个问题主要由临床医师回答，解剖者和其他与会者也一样可参加讨论。

三、关于诊断错误的后果。应该指出诊断上的错误决不是一定会引起治疗上的错误，事实上，对不同的疾病治疗可能是完全一样的，这就意味着即使诊断错了，也不会影响治疗结果。有时单纯的追求正确的诊断可能会对患者不利，如需要绝对卧床休息的患者进行过多的检查，会使患者得不到安静。第三个问题主要由临床医师回答。

四、医院工作人员的服务态度及责任心。从临床病理讨论会的客观分析中可以看到，有时诊断的和治疗的问题，不是单纯由于技术方面的因素而往往与医院工作人员的服务态度有关。这里面不仅包括临床科室的医务人员，也包括医技科室和总务部分的工作人员。对服务态度上存在的问题应认真对待，严肃讨论。在讨论具体病例时，不着眼于追求个人责任而强调在思想上提高认识，这样就能使所有与会人员都受到一次深刻的为人民服务教育。

    关于手术后死亡病例的讨论，其程序亦是相同的，在总结时，应包括以下几点：

1.有无手术适应症。

2.判断手术技术方面的问题。

3.患者死亡的原因。

4.医务人员的服务态度。

                六    年度的尸体解剖总结

  为了充分发挥尸体解剖对提高医疗质量，改进服务态度的作用，并为疾病的防治及科学研究提供资料，应将每年的尸检进行总结，向全院医务人员作报告，现将年度尸检工作的要点阐述如下：

（一）年度尸检总结的主要内容是：按疾病分类学的原则将病理解剖诊断之主要疾患进行分类统计，对比临床诊断与病理诊断，统计诊断上意见分歧的百分数等。

（二）年度尸检总结的目的：1.从死亡病例的分析中可看出致死疾患的种类以及最多见的致死疾患，这有助于掌握各单位各地区的病死情况，能为疾病的防治及科学研究工作提供有用的资料。2.对比临床和病理诊断后，可得出诊断意见分歧的百分数，这在一定程度上反映了各医疗科室的诊断水平，为进一步提高诊断质量指出方向，并帮助医院领导或卫生机关的领导部门了解医疗单位的工作质量。3.从年度尸检工作中可看出病理科尸检工作的质量，对病理科工作起到督促和检查作用。

（三）做好年度尸检总结的必要条件：要做好年度尸检总结，必须在平时做好每一例尸检工作，这有赖于临床医师和病理医师的紧密合作，要求临床医师在解剖前提出死亡诊断，按疾病分类原则分别列出主要疾患，合并症及伴同疾患，病理科医师解剖完毕后，当即作出解剖诊断（必要时尚须待组织学、细菌学及其他补充检查后来确诊）。确定主要疾患，合并症及伴同疾患，病理科医师结合临床及病理材料，与临床医师进行讨论，对比诊断，确定临床死亡诊断与病理诊断在重要疾患、合并症及伴同疾患上符合抑或有分歧。为做好以上工作，临床与病理医师必须注意下列几个问题：1.必须按疾病分类学的原则作出临床死亡诊断及病理诊断，临床死亡诊断的主要疾患及伴同疾患，不能仅以某种临床症状或体征，如黄疸、偏瘫及腹内肿块等作为诊断，同样病理诊断也不应仅仅罗列某些病理过程。2.临床与病理诊断必须按主要疾患、合并症及伴同疾患分别列出，而不应对诸疾患间的相互关系不加分析，不分主次，罗列诊断。3.正确了解主要疾患，合并症及伴同疾患的含义，如前所述主要疾患是指那些导致本身死亡的疾患，或通过在发生上与其有紧密联系的合并症，而导致死亡的疾患，伴同疾患指那些发生上与主要疾患无联系的疾患。

（四）  年度尸检总结举例，兹将我院某年度尸检总结摘要于下：

1.概况：（1）医院床位总数（2）病人死亡总数（3）其中尸检病例总数（4）尸检百分数

（5）临床病理讨论会举行的次数及分析的病例数

2.各临床科室尸检情况，用图表来表示各科室该年度病人死亡总数、尸检数和尸检百分数。

3.尸检病例的性别和年龄分布，可用图表表示。

4.尸检材料按疾病分类学的分布情况，见表一（从略）

 

5.病理解剖诊断主要疾患不明病例，将这种病例之临床及病理材料重点报告。

6.临床与病理诊断分歧情况（表2）（从略）

7.临床与病理诊断分歧百分数：

主要疾患诊断分歧之百分数，合并症诊断分歧之百分数，伴同疾患诊断分歧之百分数。

一般说，在条件变动不大的单位，这些数字的增减在一定程度上可以反映出临床诊断的水平。

8.根据总结材料提出存在的问题和建议。

 

 

 

2007年1月16日校毕。黄受方。


（未完待续）