宫颈组织够浸润玛

周先荣老师的《宫颈微小浸润癌的识别》录音和幻灯整理

我听不清的地方用“【    】”标上了，希望大家能帮我补充一下。感谢周老师把自己工作中积累起来的丰富经验给大家分享！

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2图：今天主要谈宫颈鳞状上皮肿瘤里的微小浸润癌，过去曾用过“早期癌浸润”这个名称，现在统一用“微小浸润癌”来命名。文献中对微小浸润癌有两个定义，一个是中国际妇产科联盟（FIGO）的定义：鳞状上皮肿瘤浸润间质深度小于5mm；另一个是国际妇科肿瘤学家协会（SGO）的定义：浸润深度小于3mm。麻烦就在这里，两个定义相差2mm。国内大多教科书中使用的是FIGO标准，它是根据文献中一些回顾性资料定的，所以广泛认为这个标准对临床的指导作用是有限的。而SGO在制订这个标准时，邀请了许多病理学家参与，它的标准是：间质浸润深度＜3mm，肿瘤水平宽度＜7mm，同时这个浸润深度不能是融合性的，或者不规则的浸润，也不能有脉管侵犯，这样的标准才能作为对病人进行保守治疗的底限，所以我们把SGO的这个标准当作保守治疗的标准。  

HPV相关病变中有两个重要的方面，一个是浸润前病变（不管是HPV感染引发的，或是各种不同程度的CIN）；另外一个就是微小浸润。对临床来讲，如果是浸润前病变，处理上终究不是癌。那么癌和非癌的划界，就是浸润。所以，“微小浸润癌”是宫颈和鳞状上皮肿瘤诊断中病理医生最需要重视的一个问题。  

文献中“微小浸润癌”的差别和诊断条件是有很大不同，“微小浸润癌”在宫颈鳞状上皮病变中几乎是最早被注意到的，有关文献很多，对不同浸润深度、愈后以及不同的浸润形态都有非常多的描述。  

“交界性微小浸润”是在1978年的一个妇产科杂志上提出的，所谓“交界性微小浸润”就是指间质浸润深度小于1.5mm，又被称为“镜下早浸”，这种浸润的意义就在于小于1mm，淋巴转移的概率是非常低的，小于0.7%，这种微小浸润不需要特殊处理就可以。   


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3图：左下鳞状上皮底部有5、6个细胞，是突破基底膜的地方，这就是非常典型的微小的小于1mm的浸润，也把这个早期的浸润称为“【      】上的浸润”，早期的名称中有交界性微小浸润，所以这个名称并没有广泛应用。



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4图：我把诊断微小浸润癌需要的几个条件归纳了一下，有的并不完全统一，我列出来的是我认为可以肯定浸润的，再者就是怀疑，或高危成分的一些图像。


在肯定浸润的图像上，第一个条件对所有浸润都一样适用：肿瘤浸润的间质反应，这毫无疑问。第二就是对CIN而言，鳞状上皮的局部尤其是靠近底部的地方，出现了一种异常成熟的鳞状细胞。并且这些细胞突破基底膜时，就像在3图中看到的情况，往往表明发生了早期浸润。突破的这些细胞看上去比较分化，有时可看到明显核仁，看到明显核仁的这些细胞可以认为是早期浸润，是更为可靠的。


第2条是最为大家广泛接受的，“上皮-间质界面不规则的爪样外观”、上皮中出现“膨胀性的浸润”，以及“出现鳞状上皮的增厚、在间质中出现复杂交错的生长方式”，我还会在后面结合具体图片谈到，这些都可以确定浸润。



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5图：下面我们看“间质反应”的一个图像。

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6图：明显由于鳞状细胞突破基底膜以后，引发周围间质出现反应，这种反应对所有的肿瘤，不管是腺上皮还是鳞状上皮肿瘤，都是一样的，指由于肿瘤细胞突破间质后，引发间质里出现水肿、炎症细胞反应以及成纤维细胞增生，这是个动态过程，所以在早期和后期表现是不一样的，对所有肿瘤都一样。


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7图：中间有个大巢，下面有两个小巢，周围出现明显的成纤维细胞增生，这也是肿瘤侵犯间质后引起的间质反应。


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8图：鳞状上皮的局部出现了异常成熟的（所谓异常成熟，也就是具有明显分化的）鳞状细胞。


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9图：这图上面出现过，图左下方，鳞状上皮靠近基底膜的地方，有两处明显的鳞状细胞，胞浆很红、很丰富，有两个地方突破基底膜了。仔细看在突起的下方，可看到4-5个嗜伊红的嗜酸性细胞，这种情况我在后面还会解释。在这种鳞状上皮中出现这种嗜伊红的细胞，以及在鳞状上皮底部出现比较分化的鳞状细胞，是浸润。这张图中同时要注意到：从整个细胞表现来讲，上1/3细胞相对正常，所以鳞状细胞的浸润并不遵循从CINⅠ→CINⅡ→CINⅢ→浸润这个规律，在高度上皮内病变时，都是可以发生浸润的。


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10图：这个图里整个鳞状上皮的下层部分，分别有3处可见到连续的明显分化的鳞状细胞，鳞状细胞呈巢状分布于间质当中。上面的CIN部分细胞明显梭形，比下面异常分化的细胞密度要密集的多。过去有人在研究鳞状细胞浸润的时候，用电镜的方法观察早期浸润，甚至对鳞癌进行研究，发现即便是浸润出来的部分也是有基底膜的。现在用免疫组化的方法，比如做层粘蛋白、Ⅳ型胶原，也发现在早期浸润的鳞癌中，还是有基底膜形成的，所以我们如果单纯靠基底膜染色来判断是否有浸润，可行性比较低。

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11图：图象左侧是明显的CIN，另外大部分和我圈起来的鳞状上皮累腺的部分，细胞非常分化，和左边明显CIN栅栏状、细胞排列密集的部分和右边明显累腺的部分是有区别的，这部分细胞明显分化，胞浆丰富、非常嗜伊红，间质周围有一点空隙，有淋巴细胞等炎症细胞反应，这些部分属于早期浸润。不管在什么地方看到鳞状上皮底部或累腺的部分有这样异常分化的鳞状细胞，向间质里生长，周围如果伴有间质反应，或者见到嗜伊红细胞，你就基本可以认定这是个肯定的浸润，至于浸润的深度怎么去量，后面我们还谈到。


同时大家注意我画的这个区，是包含在图象右侧整个累腺的这个区域里的，这些细胞周围还具有明显栅栏状排列的基底细胞，但是其上整个上皮巢已经失去了正常鳞状细胞排列方式，这其中有比较微小的带有血管的上皮内乳头形成，我在后面还要谈到。如果单纯没有看到这种异常分化的细胞，而是只看到一片，你还是需要怀疑它有没有浸润的。

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12图：最上面的鳞状细胞是高度鳞状上皮内病变（CINⅢ），在鳞状上皮的底部，象一圈突然掉下的东西一样，非常明显。这团细胞非常分化，排列紊乱，胞浆很红，细胞核和细胞核之间间距明显比上面CIN要大的多，没有那么密集，周围没有底层细胞排布，没有鳞状上皮排列秩序，周边同时伴有明显间质反应，这也是一种早浸。


所以在鳞状细胞肿瘤当中，出现明显的间质反应，以及出现异常分化的鳞状细胞，突破基底膜的时候，这是鳞癌最广泛接受的早期浸润图像。

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13图：上皮-间质界面不规则的“爪”样结构。


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14图：整个鳞状上皮部分是增厚的，鳞状上皮和间质间出现很多像小动物的脚一样，正常的鳞状上皮是不能出现这样小爪子样结构的，周边部分同时也伴有一些炎性反应和间质反应，在爪样结构上面，可看到一部分鳞状细胞明显分化，上皮内有乳头形成，这也是一种典型的间质浸润。过去文献中称这种浸润为【    】性的。  

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15、这是从一个病理教科书上复制过来的，书中认为这个上皮在间质中出现了浸润。它是一种不规则的爪子样结构。在这幅图正中，有一个小动物脚似的东西，这也是可以被判定浸润的。就我个人体会，这种浸润出现的概率没有第一和第二种出现的概率高。

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16图：我把此图定义为“膨胀性浸润”，对上皮肿瘤而言，不管是腺癌还是鳞癌，肿瘤浸润多数情况下会表现为局部的细胞突破，对腺体也一样。那么对鳞状上皮而言，如果局部肿瘤细胞突破基底膜，不管它以什么方式，爪样结构也好、【    】样浸润也好，当肿瘤完全以膨胀方式向间质浸润时，是很难鉴别的，在鳞状上皮的肿瘤浸润中，这点也是非常容易引起争议的。对膨胀性的浸润，我个人体会要坚持严格的原则，如果你判定一个膨胀性浸润方式，需同时具备16图中所写的四个条件。  

    第1个条件是它是假腺样结构。累腺时不管鳞状上皮怎样累及腺体，会保持腺体的基本结构，尽管非常多的累腺可以同时存在，它依然维持了宫颈腺体在粘膜中的分布特征。而这是个假腺结构，它不具备累腺的图像，我称之为“假腺结构”，假腺结构看不到在累腺里常常看到的部分毁坏的粘液上皮，因为这里是基本完全看不到腺上皮成分的；第2是这个假腺结构不仅侵犯粘膜，同时也侵犯到粘膜下纤维肌层，在正常的宫颈中通常是不应该存在的，更不应该存在累腺成分；第3上皮内存在乳头和血管；或者是第4在假腺样结构中存在中央性坏死。下面看具体图像：

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17图：这是通过leep做的一个用非常低倍数拍的全部图像，鳞状上皮是CIN图像，一层增厚的鳞状上皮，但在整个粘膜下有大块巢状、团块状深染的部分，它不仅仅位于粘膜层，而是浸润到宫颈的纤维肌层。

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18图：局部放大，可看到浸润到宫颈纤维肌层的部分已经没有宫颈腺体腺泡状分布特征，隐约可看到这些团块的上皮中出现上皮内乳头结构。

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19图：进一步放大，现在看到的是巢状细胞局部，上皮内有许多带有血管的乳头形成，能够看到上皮内存在小巢状、单个、或几个细胞团的异常角化，这些现象存在本身也是高危的，这种情况也可定为鳞状细胞向间质的侵犯，这是膨胀性的浸润方式。

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20图：另一个病例，低倍可看到有大量团块状上皮巢位于间质中。请大家特别注意此图左侧，大的上皮巢中间有许多畸形的血管。

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21图：上图局部放大，明显看到图片右上方向左下方向，围绕上皮巢，有明显的畸形动脉成分。这种厚壁血管在子宫颈的粘膜成分当中是没有的。再看其周围间质成分，完全是纤维肌层部分，这种不规则的团块结构是种假的累腺，这也是上皮细胞向间质的一种膨胀式浸润方式。

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22图：这是文献中表述的膨胀性浸润方式的图像，这也是一个假的累腺，圆圈圈类似累腺结构，团块中央出现了坏死成分，在腺样结构的周边，可以看到图像右上是明显的纤维化间质，这也是一种膨胀性浸润方式。

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23图：在我们可以肯定的浸润方式中最后一种，被称为“鳞状上皮复杂交错的生长方式”。

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24图：鳞状上皮增厚，如果你把从下面算起大约1/5的部分算成完全是一层鳞状上皮，那么这个当中血管乳头的部分，显然是不合适的。所以你看到的相当多的鳞状细胞部分，处在间质中形成复杂交错的结构，这当中有许多血管乳头结构形成。这种非常紊乱的结构，不是累腺，也不是上皮的延伸，细胞是异型的，放大后周边有间质反应，这样的部分也是明确的早浸。

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25图：这个鳞状上皮比较淡染，在图像的右上隐约可以看见一个条带状的、巢状的鳞状细胞部分，是一个明确的微小浸润，在其边缘看到的染色较深的巢状不规则部分在间质中，这不是累腺，也是形成了复杂交错生长结构。上皮表层往下生长，在靠近上皮正中有个【  】区域，是个血管，血管左侧有个比较淡染的地方，这也是鳞状细胞部分。大家有兴趣可以放大，这片已经侵犯到血管周围了，整个是个复杂交错生长的图像。

上面我跟大家提到的是在大部分文献中大家都承认的明确浸润方式，我个人也认为这样的图像诊断早期浸润是没有疑问的，所以我愿意把这些图像和个人一些看法提供给大家。  

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26图：在微小浸润癌的诊断过程中，单纯的子宫切除或者锥切，我们可以比较好的控制肿瘤的切面方向。但是在宫颈活检中就比较难以控制了，特别是组织或者切片制作中的技术问题，我们往往不能非常好的看到肿瘤全貌，因此我列出下面这些在活检当中或锥切当中如果看到以下这些图像，你应该认为它存在可疑浸润。有时我认为它是一种高的图像，需要你进一步去调查，怎么去调查呢？首要就是把看到的这张片子做连续切片，如果在连续切片中还不能明确诊断，应要求临床做进一步检查，可以让病人重新做活检。可以随便找个理由，如取的太小、取的太少，让他做进一步检查，包括重新做活检，或者做leep。希望能找到更多证据来证明。  

那么那些情况属于高危的、非常怀疑有浸润呢？第1就是在上皮内出现小灶状过度角化；第2是在上皮-间质交界界面出现细胞核的排列异常，栅栏状排列消失；第3出现上皮增厚，上皮内乳头结构形成伴上皮排列紊乱；第4上皮-间质基底膜模糊，这种情况可靠性是最低的，因为宫颈部位非常多时候有炎症，炎症剧烈时上皮-间质基底膜常常模糊。这种情况在炎症时虽可以发生，但是在微小浸润癌时也是可以发生的，所以要看具体情况；第5在外阴或其它部位也可以，如果同时伴有外生乳头状结构融合时，且细胞有重度异型，要怀疑是否有早期浸润，我们将在下面用幻灯来说明；第6是本人最重视的一个图像，上皮和间质周围出现较多嗜酸性细胞浸润，近几年有文献专门研究这个问题，最后我们将用一张图来说明它。

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27图：前次讲CIN时和大家提过这张图，是复制下来的。左上这张图靠近底层细胞处，有两团比较分化的地方，胞浆丰富，嗜伊红（黑白图），上皮里看到了异常分化（不良分化），把这个图像连续切片，出现右上这幅图，图中异常分化的细胞，在鳞状上皮底层部分有了一个小突起结构。对这一部分再做进一步连续切片，出现左下图，在这里看到一个非常明显的微小浸润，突破了CIN基底膜，呈巢状。右上部分细胞非常密集、低分化，细胞排列基本是一个方向的，是典型CIN的特征，这块出来了。再进一步连续切片，出现右下这幅图，这是一个再明确不过的早期浸润。做这样的图说明在日常诊断当中，由于不同的组织切面，我们不可能那么巧的切到微小浸润的地方，有很多时候切不到，因此当在CIN中出现左上方这个图时，我们有理由高度怀疑这个病例是存在微小浸润的，我个人非常认同这个观点。

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28图：左上方这个图，类似累腺样结构，是鳞状细胞的外延部分，外周的鳞状细胞依然保持CIN的栅栏状排列，但从底层部分向分化部分过渡非常截然，内层非常红的部分是一圈异常分化的鳞状细胞，在CIN背景中出现这样细胞时，要高度怀疑可能存在浸润。


右上这个图整个是CIN背景，此图中间偏左侧有一团细胞明显异常分化。  

    左下是排列非常紊乱的鳞状细胞，底层也出现了鳞状细胞的异常分化。最明显的是右下方这个图，此图底层栅栏状排列非常好，鳞状细胞从中层到表层都有不规则的巢状的分化的（或者说是角化的）鳞状细胞团块，有这些结构存在时也要高度怀疑其存在浸润。

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29图：在高度怀疑鳞状细胞存在微小浸润癌时，有一部分在谈到浸润癌时已经和大家提到，在CIN当中，如果CIN的部分应该存在的底层栅栏状结构消失时，也要怀疑存在浸润。在这幅图下方，下面的鳞状上皮和凹陷在间质中的部分之间比较，间质中的鳞状细胞外周栅栏状排列是很明显的，但是下面这些鳞皮的底层细胞完全失去了CIN底层栅栏状排布，同时细胞排列非常紊乱，这种图像也要高度怀疑存在间质浸润。同时请大家注意左上方失去栅栏状排列的细胞也是有分化的，排列非常紊乱，这些细胞相互间非常松散，这种现象不是由于水肿造成的，大家可以看到细胞是比较深染的，明显异型，这种情况也要高度怀疑它存在间质浸润。

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30图：上皮内出现乳头状结构和带有血管的成分。在早期文献当中认为，正常鳞状上皮中通常是没有血管的，对于小于1mm的交界性的微小浸润癌，这种方式对病人威胁是比较小的，因为淋巴转移低。但后来人们发现即使是没有早期浸润时，鳞状上皮增厚和鳞皮内小血管形成时，如果这个病变某些细胞已经具备恶性肿瘤细胞特征时，乳头当中会形成血管，上皮内形成小的血管一样是可以构成威胁的，这种情况下也要怀疑微小浸润癌的存在。

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31图：高度怀疑微小浸润中有两个图像是我要强调的，一张是我们发现的很多宫颈病变中，有些
会完全变成化生性的，如此图，这是个完全的外翻乳头状结构，这些乳头都有非常好的血管轴心，可是这个乳头血管轴心对临床来说不能判断是肿瘤病变还是尖锐湿疣。所以临床往往对外翻乳头性病变送病理检查。

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32图：上图进一步放大，看到在CIN当中，许多乳头之间是融合的、交错排列。同时在这些乳头的外周部分，并没有明显的挖空细胞形态，交错的鳞状细胞有的形成漩涡状结构，鳞状细胞排布各不相同，这样的结构非常可能是下面两种情况之一：一就是一个原位乳头状鳞癌；
另一种情况就是是一个乳头状鳞癌，伴有浅表间质浸润。因为临床往往只是把这样的乳头交出来送给病理科看，
我们并不能够判断这样的肿瘤底部到底有没有侵犯，那么你自己诊断了一个浸润性鳞癌，如果是原位的鳞癌，可能会导致过度治疗；如果下面有浸润，会导致治疗不足。这样的病例我们要求临床在乳头状结构的底部进一步做活检，或者先做一个锥切，以判定其底部到底有没有浸润，到底有多大的病变范围。

图像中这样的结构经常会遇到，也会引发一些诊断和治疗方面的问题。


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33图：局部放大，左上是鳞癌图像，间质中许多嗜伊红细胞侵犯。在诊断微小浸润癌中，嗜伊红细胞是最近几年被注意到的，有人说在一个高倍下看到7个嗜伊红细胞，就有意义。我本人不同意这种说法，首先是我们并不知道嗜伊红细胞为什么到这里来，嗜伊红细胞并不是T淋巴细胞或其它细胞，它是过敏性的。同时在很多宫颈炎症中也能看到很多嗜伊红细胞，所以嗜伊红细胞在宫颈中的出现并不是肿瘤浸润的特异性细胞。但是如果在CIN的背景中，CIN的上皮和间质模糊，或者出现异常分化并伴有明显核异形或核仁的鳞状细胞，它对提示此处已经存在或可疑存在早期浸润非常有价值。我经常观察CIN的出现，上皮下的间质中是否出现嗜伊红细胞。如果在CIN背景下有嗜酸性细胞的存在，你都应该去调查它有没有微小浸润癌被漏掉了，必要时还需要对这个病例做连续切片，所以这点是特别要提醒大家注意的。


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图34：有关微小浸润癌的诊断条件，可以肯定早期浸润和需要高度怀疑微小浸润的条件我向大家做了简单的介绍，当然任何病例的诊断都需要进行鉴别诊断，尤其是微小浸润癌。前两年有个文献对过去已经诊断CIN的病例和已经诊断微小浸润癌的病例进行了重新审核，发现大约10.7%的原位癌和21%的微小浸润癌被过度诊断了，原因就是没有很好的掌握微小浸润癌和必须与微小浸润癌进行鉴别的一些情况，主要有以下5种情况：  

首先是上皮切面影响，以及由于前次活检或者手术造成的鳞状细胞反应，或宫颈炎性反应及某种修复性病变，第四是CIN的累腺和人为假象。

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35图：这张图是说由于鳞状上皮的切面造成误诊，图中有很多上皮巢，这明显是由于斜切面造成的，这些分化的鳞状细胞都在上皮巢中间区域，不是异常分化，是斜切面造成的影响。


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36图：鳞状上皮下方有一个圈圈，圈圈周围似乎有明显的间质反应，但大家注意这个圈圈中细胞既不密集，也不异型，左下方还可看见宫颈腺体上皮，这个图像前期做过一个宫颈活检。很多病人前期做过锥切后，或前期做过宫颈活检，后来因某种原因做了子宫切除，这样的病例中我们可以在宫颈粘膜中发现这样的结构，不要把这样的结构当作早期癌。周围不是间质反应，是炎性反应，不是真性肿瘤。
在诊断微小浸润癌时，不管是我们说的肯定是微小浸润癌还是高度怀疑微小浸润癌的条件，前提条件一定要是肿瘤结构，而不是某种良性结构。


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37图：这里看到上皮呈树枝或奇形怪状的结构出现在间质中，这是个典型的炎性反应，同时伴上皮角处的间质部分出现水肿。


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38图：这张图日常工作中非常容易遇到，也非常容易误认。中间孤立的鳞状细胞巢，周围有炎症细胞反应，孤立的上皮巢和间质之间肯定是模糊的，但是组成这个细胞巢的所有细胞非常一致，细胞本身没有异型性，染色很淡，没有异常分化，细胞排列非常规则，隐约看到细胞中有1-2个核仁，这是鳞状细胞的修复性改变，不是早浸。


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39图：这是假性浸润结构，有一个非常明显的嗜伊红角化成分，从上皮向间质突出，但其周围有非常明显的栅栏状排列一层基底细胞，整个图像没有CIN的背景，这些鳞状细胞不具备肿瘤特征，是个假性浸润，不要把这样的异常角化细胞判断为肯定或怀疑有微小浸润癌。


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40图：团块状孤立的细胞巢在间质当中，外周也会形成不规则的结构。这是鳞状上皮的修复性结构，表层的鳞状细胞没有CIN背景，间质中的鳞状细胞排布非常均匀，细胞基本没有异型性，鳞状细胞有其固有的排列极性，所以这是个修复性结构，不能被误判为早期浸润，不能被误认为是爪样结构。


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41图：累腺，来源于锥切标本，由于其它原因影响，鳞状上皮粘膜层常出现一些累腺结构，任何一种累腺结构的腺体在间质中的分布是正常的，另一个特点是累腺保留了腺体的原有结构，腺体稍有扩大，常可看到腺体中保留了少量的粘液腺结构，不能误判为早浸。


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42图：上皮周围出现一些炎症反应，上皮和间质之间边界模糊，这种情况不能被误判为微小浸润。


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43图：微小浸润癌的测量问题：有人问微小浸润癌都需要去量吗？问题是如果我们不量怎么知道它是微小浸润癌呢？所以微小浸润癌是需要测量的。最精确的测量方法当然是测微尺，或者很多图像分析系统也有很多测量工具。如果没有上两种，我介绍两个简单的方法，一个是通过显微镜视野估算，比如我们用10倍物镜（视野直径应是4.1-4.2mm），现在的显微镜都比以前的显微镜视野要大些，大致在这个范围。另种方法是显微镜上有个移动标尺，你可以把移动标尺的某一端放在视野边缘，随后移动显微镜标尺，看看是多少。这些方法并不复杂，可进行有效测量。


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44图：我给测量的计算画了个示意图，鳞癌的微小浸润癌测量是有规定的，过去的测量有从浸润的最远点，鳞状上皮的基底膜测量。可是在CIN的定义中，鳞状上皮基底膜常常是波浪状不规则的。所以定义就是从浸润的最远点到离它最近的乳头基底膜部分，这两者距离就是浸润深度，这是从表层鳞状上皮浸润下来的，这个浸润测量在国际上通用。


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45图：问题是在宫颈鳞状上皮浸润中并不都是从鳞状上皮浸润下来的。长期以来没有文献很好的描述如果浸润不是从表皮浸润下来的，而是从累腺处浸润出来的，该怎样测量呢？


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46图：在累腺里，如果我们现在从上皮基底膜部分，这个浸润深度不很深。现在重新回45图，如果我们按表层鳞皮浸润的基底膜来测量它，那么这个深度要深的多，如果这个深度正巧超过3mm，病人就不能进行宫颈病变的保守治疗，如果按46图表述的，这样的微小浸润癌依旧能够进行保守治疗。所以对于宫颈鳞状细胞的病变，能够明确的知道这个微小浸润部分是从累腺处浸润出来的，就可以用46图这个方式进行测量，这是在测量中需要注意的。特别强调的是当你不能区别是从累腺处浸润出来的话，是完全不能用这种方式进行测量的。根本搞不清楚时，宁肯按照表层的鳞状上皮基底膜往下来测量比较好。


最后总结一下：宫颈的微小浸润癌诊断非常重要，它的重要性在于不同的浸润深度、有没有浸润和不同的浸润深度是和临床治疗密切相关的，和病人预后密切相关，不同浸润深度可能发生的淋巴转移风险在很多文献上都有具体描述，我今天主要和大家谈的是微小浸润癌的诊断、鉴别诊断以及测量的方式、计算方法，在肯定的诊断条件中，我个人需要和大家强调的是鳞状上皮局部出现异常分化的、在间质中突出的、以及伴有明显间质反应的，这种浸润诊断非常可靠。另外我向大家介绍了3种浸润方式，这些浸润方式文献中并没有完全统一。另外我向大家介绍了几种可能需要怀疑存在浸润的方式，这些方式就是一：上皮中出现过度成熟的鳞状上皮细胞巢；以及出现外生乳头状结构的乳头交错、融合，以及鳞状细胞出现非常紊乱的排布；第3在间质中看到嗜酸细胞，同时这个病变存在CIN背景，这样的情况下你要高度怀疑存在浸润，对于可疑或高度可疑存在浸润的，我们需要对这个病例进行调查，调查的方式无外乎对这个切片做连续切片，如果还不能证明需要临床重新做活检，甚至做锥切，来排除可能存在的浸润。

47、 

谢谢南极雪松！

个人认为够浸润

 好像没有看到早期浸润。

南极雪松的图我这里也看不到啊。有人可以看到吗？